간경변의 배경에 문맥 고혈압

간 조직과 혈관층의 완전한 구조 조정이 일어나는 만성적 인 간 질환은 간경화 (cirrhosis)라고합니다. 질병의 예후와 중증도는 합병증의 진행에 달려 있습니다. 대부분 간경변증은 문맥 고혈압 (PG)에 의해 복잡합니다.

간경변증에있는 문맥 고혈압은 결절과 흉터 조직의 형성을 수반하며, 그 결과 철분은 그 기능에 대처하지 않습니다. 또한, 포털 (포털) 정맥 기능이 붕괴 된 후 혈관 내의 압력이 상승합니다. 그리고 이것은 건강뿐만 아니라 환자의 삶에도 위험합니다. 이러한 이유로 가능한 한 조기에 병리학 적 치료를 진단하고 수행하는 것이 중요합니다.

문맥의 해부학 및 문맥 고혈압의 발생

문맥 (IV)의 압력 증가가 특징 인 증후군을 문맥 고혈압이라고합니다. 포털 시스템은 간 옆에 상호 연결된 정맥 트렁크로 구성됩니다. 이 큰 혈관 트렁크는 위, 췌장, 비장, 내장에서 혈액을 수집 한 다음 간장의 "문"으로 옮깁니다.

폭발 시스템은 혈액을 문맥 및 간내 혈관으로 가져 오는 작은 혈관으로 구성됩니다. 문맥 (PV)의 길이는 8cm이고 직경은 약 1.5cm입니다.

이 지수가 증가하면 혈관 벽이 확장되어 얇아집니다. 즉, 문맥 고혈압이 있습니다.

압박의 증가로 인해 식도 정맥, 위 심장부 맥락막 신경총, 항문 혈관 및 배꼽이 팽창하여 더 얇아집니다. 이 때문에 PG는 출혈 및 기타 위험한 증상으로 인해 종종 복잡합니다.

이미 언급했듯이 간경변의 배경에있는 PG의 경우 간 조직이 결합 조직으로 대체됩니다. 즉, 선의 구조가 바뀌고 거짓 소엽 및 재생 노드가 형성됩니다. 결합 조직은 모세 혈관을 분리하는 다수의 셉터를 형성합니다. 결과적으로 간내 혈관의 혈액 이동이 방해받으며 간으로의 혈류가 유출되는 동안 압력이 상승합니다.

이 검사를 받아 간 문제가 있는지 확인하십시오.

도움말 PV의 압력이 25-30 mm Hg에 도달하면. Art., 그 다음 혈액은 포르 포 카발 (portokavalny) 문합 (포털의 가지 사이의 작은 맥락총 신경총, 하부, 상부 대정맥)에서 출발하기 시작합니다.

많은 양의 혈액을 채취하는 작은 혈관이 확장되고 있습니다. 혈관의 측면 분지는 초과 혈액량에 대처할 수 없으며 혈류에 대한 저항력이 증가하고 폭발물의 압력이 증가합니다.

영향을받는 지역의 지역에 따라 문맥 고혈압 증후군 (LNG)은 2 가지 유형으로 나뉩니다.

• 합계. 폭발 시스템 전체에 영향을 미칩니다.
• 분열. 포털 시스템의 한 섹션을 다룹니다.

병변은 동맥의 어느 부위 에나 위치 할 수 있습니다.

간경변의 경우, 병이 다양한 질병에 의해 유발 될 수 있지만 LNG의 가능성은 70 %에 이릅니다.

의사는 질병의 위치에 따라 다음과 같은 형태의 PG를 구별합니다.

• Prehepatic은 3 %의 경우에서 발생합니다. 패혈증의 배경과 복부 공간의 염증 과정과 관련하여 혈관의 혈전증 (혈전 막힌 혈관)이 생겨 입구 시스템과 지라 혈관의 혈류를 방해합니다. 또한 병리학은 신 생물을 유발할 수 있습니다.
• 간내. 의료 통계에 따르면,이 형태의 LNG는 80 %의 경우에서 간경변의 배경에서 발생합니다. 손상된 혈류의 위치에 따라 간내 PG는 presynusoidal, sinusoidal, postsynusoidal로 나뉩니다.
• 간장 간 PG는 10 %의 경우에서 진단됩니다. 이 질병의 형태는 Budd-Chiari 증후군 (간정맥의 협착이나 막힘, 간에서의 혈액 유출 장애)과 관련이 있습니다.
• 결합 된 PG는 매우 드물고 심각한 과정이 있습니다. 환자는간에있는 모든 혈관에서 혈류를 손상했습니다.

유능한 치료를 수행하기 위해서는 문맥압 항진의 원인을 알아내는 것이 중요합니다.

이유

Prehepatic PG는 포털이나 비장 정맥의 혈전증으로 인해 폭발물이 줄어들거나 완전히 없어지기도합니다. PV 시스템의 혈액 순환은 종양이있는 혈관 수축으로 인해 중단됩니다. 또한 LNG는 혈액을 운반하는 동맥과 정맥이 직접적으로 융합되어 혈류가 증가하므로 발생할 수 있습니다.

Intrahepatic PG는 다음과 같은 병인에 의해 발생할 수 있습니다 :

• 원발성 담즙 성 간경변.
• 결핵.
• Schistosomiasis (schistosomesis, schistosomes를 자극하는 길항제).
• 벡의 유육종증 (양성 육아 종성 육아 종증).
• 간장의 국소 결절 증식증.
• 다낭성 간.
• 샘의 이차 전이성 암.
• 골수에서 적혈구, 백혈구 및 혈소판의 농도가 증가하는 혈액 질환.
• 기능성 간 기능 부전, 간세포의 죽음 등을 동반하는 극심한 간염
• 알콜 성 간 질환.
• Veno-occlusive disease (작은 정맥의 막힘).
• 특발성 문맥압 항진증.

점진적 온실 가스의 발달 원인 :

• 혈액 유출 위반, 혈관의 막힘으로 인한 동맥 정맥 울혈.
• 울혈 성 우심실 부전.
• 하대 정맥의 혈전증.
• 문맥 순환을 강화합니다.
• 비장의 혈류 증가.
• PV의 동맥에서 직접적인 혈류가 존재합니다.

혼합 된 형태의 PG는 담즙 성 간경화, 만성 활동성 간염 또는 경변증의 배경에서 PV의 막힘과 함께 발생합니다.

단계 및 증상

간경변의 배경에있는 LNG는 순환기 질환 및 임상 증상의 정도에 따라 4 단계로 나뉩니다. 병리의 각 단계에는 진행되는 동안 더 발음되는 특정 징후가 동반됩니다.

1 차 또는 전임상. 따라서 특정 임상 증상은 특별한 연구를 수행 할 진단 필요성을 확립하기 위해 결여되어있다. 1 단계에서 문맥압 항진의 증상 :

• 설사 (변비로 인한 설사), 과도한 가스 형성;
• 메스꺼움;
• 배꼽 주위의 상복부 부위에 통증;
• 피곤함, 혼수 상태.

보통 또는 보상. 이 단계는 이전 단계와 동일한 증상으로 나타납니다. 환자는 복부 팽만감을 느끼고 음식의 작은 부분을 먹은 후에 위가 가득 차게됩니다. 간 비대 (간장이 커짐) 및 비장 비대 (비장이 확대됨)의 징후.

표현되었거나 대리권을 잃었습니다. 문맥 고혈압의 증상은 3 단계로 나타납니다.

• 소화 장애;
• 팽창;
• 복수 (복강 내 유체의 축적);
• 비장 비대;
• 입과 코 점막의 출혈.

도움말 복부에있는 붓기와 체액을 줄이려면 이뇨제를 섭취하고식이 요법을 따르십시오. 출혈은 드물거나 결석입니다.

마지막 단계에서 합병증이 발생하여 육안 검사 후에도 진단을 결정할 수 있습니다.

• "해파리 머리"가 나타납니다. 즉, 전 복벽의 정맥류로 인해 혈관이 피부 아래에서 돌출합니다.
• 기구 진단을 사용하면 식도의 아래 부분에 위치한 정맥류를 식별 할 수 있습니다.
• 치질이 발생하거나 확대된다.
• 위와 정맥류에 영향을받는 식도, 위, 항문의 정맥 혈관에서의 반복적 인 출혈.

또한 부종이 증가하고 복수가 증가하여 이뇨제와 영양 섭취로 더 이상 감소 할 수 없습니다.

마지막 단계는 황달의 가능성을 증가시킵니다 (황색의 피부와 흰자위의 얼룩). 진보 된 경우에, 간 뇌증 (간 기능 부전으로 인한 정신 신경 장애)이 발생합니다.

진단 조치

간경변의 배경에 문맥 고혈압을 확인하기 위해, 먼저 육안 검사를 실시하고, 회상을 수집합니다. 또한 환자의 생활 양식, 영양, 나쁜 습관의 존재, 유전 또는 만성 질환, 신 생물, 약물, 독소와의 접촉과 같은 다음 요소가 매우 중요합니다.

도움말 촉지 (복부의 촉진)는 복부의 아픈 부분을 결정하는 데 도움이됩니다. 타악 (노크)을 사용하여 간과 비장의 크기를 결정할 수 있습니다.

복수 또는 출혈로 인해 간경변이있을 때 의사가 LNG를 진단하는 것이 더 쉽습니다. 그러나 그 원인을 확인하기 위해 실험실 테스트가 할당됩니다.

• 혈액 검사는 혈소판, 백혈구, 적혈구의 수를 줄이는 데 도움이됩니다.
• 의사는 간 샘플을 사용하여 간염이나 간경변으로 인해 발생하는 병리학 적 변화를 확인합니다.
• 바이러스 성 및자가 면역성 간염을 검출하기 위해 ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay)와 PCR (polymerase chain reaction method)이 수행됩니다.
• 혈액과 간에서 철분의 양, 세룰로 플라스 민 (구리 함유 단백질)의 수준, 소변과 간 조직에서 구리의 농도를 확인하는 것이 필요합니다.
• coagulogram은 간 기능의 위반을 나타내는 혈액 응고의 감소를 보여줍니다.

소변의 임상 분석을 사용하여 신장 및 요로 기능을 결정합니다.

간 및 포털 시스템의 성능을 평가하기 위해 도구 연구가 처방됩니다.

• 내시경 검사. 위의 FGDS는 내시경으로 식도와 위를 검사 할 수있게합니다. Recotoscopy는 직장과 S 상 결장의 초기 부분에 대한 연구입니다. 내시경 진단을 통해 정맥류를 감지 할 수 있습니다.
• 초음파를 사용하여 포털의 직경, 지라 정맥을 확인하고 PV의 침투성을 평가하십시오. 또한 초음파 진단은 선의 크기, 간 조직 및 비장의 상태를 결정하는 데 도움이됩니다. 양면 스캐닝을 사용하여 큰 동맥의 혈류를 평가하고 혈전증, 혈관 장애 및 혈관의 원주 방향 가지를 감지합니다.
• 엑스레이. 식도 조영술을 통해 조영제로 식도를 탐색 할 수 있습니다. 혈관 조영술과 간염 신티그라피를 사용하여 간 조직의 크기와 상태를 결정하고 LNG를 검출합니다. CT를 사용하면 내부 장기와 혈관을 다른 방식으로 자세히 탐색 할 수 있습니다.
• MRI는 어렵지만 안전한 진단 방법으로 이온화 방사선 및 방사성 물질을 사용하지 않습니다.
• 글 랜드의 생검. 실험실 직원은 얇은 바늘로 추출한 간 조직 조각을 연구하고 있습니다. 이 연구는 섬유 성 변화의 정도를 결정할 수있게합니다.

기구 검사에서 의사가 정맥이 식도의 아래쪽 3 분의 1 또는 위 아래쪽에 확장되었다는 것을 발견하면 출혈의 가능성을 나타냅니다. 내시경 검사 중에 정맥류에 점액 출혈을 확인한 전문가가있는 경우 그러한 위험이 존재합니다. LNG 진단을받은 환자가 수면, 과민 반응 또는 기억 기능 저하에 대한 갈망이 강하면 신경 정신과 의사에게 보내집니다. 이것은 뇌증의 증상을 예방하거나 줄이기 위해 필요합니다.

보수적 인 치료

간경변에서 문맥 고혈압의 치료는 복잡해야합니다. 치료의 주된 임무는 주요 병리 (간경변)를 없애거나 보완하는 것입니다. 보수적 인 수술 방법이 이러한 목적으로 사용됩니다. 환자는 입원해야하며 지속적으로 상태를 모니터링해야합니다.

문맥의 압력을 줄이고 증후군의 진행을 막기 위해 다음과 같은 약물을 처방합니다 :

• 질산염 이러한 약물은 혈관벽의 평활근을 이완시키고 모세 혈관에서 혈액 유출을 유발하여 결과적으로 문맥 압력이 감소합니다.
• Β- 차단제는 심근 수축의 빈도, 강도 및 심장이 내뿜는 혈액의 양을 감소시킵니다.
• Octreotide는 문맥 혈류량을 형성하는 동맥을 수축시킵니다. 옥 트레오티트는 출혈에 사용됩니다.
• 바소프레신은 동맥 협착을 유발하는 강력한 약물입니다. 이 약은 리셉션 중에 심근이나 장의 경색의 가능성이 있기 때문에 의학적 이유로 만 사용됩니다. 바소프레신은 종종 Glipressin과 Terlipressin으로 대체되며, 위험한 부작용이 없습니다.

이뇨제는 과잉 체액을 제거하는 데 사용됩니다. 합성 lactulose 대용 물은 선의 기능 장애의 결과로 나타나는 유해 물질의 내장을 정화하는 데 사용됩니다.

원칙적으로, Ciprofloxacin, Cephalosporin이이 목적으로 사용됩니다. 이 약들은 1 주일에 걸쳐 정맥 투여됩니다.

간경변증에 대한 LNG 치료 중 환자는식이 요법을 따라야합니다.

• 소금의 양은 약 3g이며 초과 액이 쌓이지 않도록해야합니다. 이것은 특히 부기와 복수가있는 환자에게 해당됩니다.
• 다이어트 중 단백질의 양을 줄이는 것이 좋습니다. 하루 동안 환자는 30 그램 이상의 단백질을 섭취 할 수 없습니다. 이 규칙이 준수되면 뇌증의 가능성이 감소합니다.
• 환자는 지방, 튀김, 매운 요리, 훈제 식품, 통조림 식품을 제외해야합니다. 또한, 알코올성 음료는 엄격히 금기 사항입니다.

이 규칙을 따르면 환자는 간에 대한 부담을 줄이고 위험한 합병증을 피할 수 있습니다.

외과 개입

PG에 의해 복잡하게 된 간경변 수술은 다음과 같은 경우에 수행됩니다.

• 정맥류의 문맥 시스템이 출혈 확률이 높습니다.
• 비장 비대, 적혈구가 파괴되는 배경
• Ascites는 이뇨제로 제거 할 수 없습니다.

PG의 합병증을 제거하기 위해 의사는 다음과 같은 수술을 수행합니다.

• 비장 우회 수술 중에 외과의 사는 간을 통과하여 하대 정맥과 연결되는 비장 정맥으로부터 문합 (인공 우회)을 형성합니다.
• 전신 단락술에서 의사는 혈류를위한 추가 방법으로 사용되는 문합을 부과합니다.
• 혈관 형성은 원위 식도의 출혈 정맥류와 위 심장 부위가 제거되는 수술 절차입니다. 수술 중 의사는 영향을받은 혈관을 붕대하기 때문에 출혈의 위험이 줄어 듭니다.

정맥류의 경우 다음과 같은 수술을 시행합니다 : 혈관을 봉합하고, 혈류를 차단하는 정맥에 약물을 주입하고, 혈관에 라텍스 링을 적용하여 정맥류를 결찰하고, 팽창 된 혈관을 풍선 탐침으로 팽팽하게합니다.

출혈 후 혈액량 부족을 보완하기 위해 다음 약물을 사용하십시오 :

• Erythrocyte 질량.
• 기증자 혈액으로부터 격리 된 혈장.
• 플라즈마 대체 솔루션.
• 출혈을 멈추게하는 지혈제.

hypersplenic 증후군 (비장의 증가, 골수에서 세포 요소의 농도 증가, 말초 혈액에서 형성되는 요소의 수준 감소), 백혈구 증가증 및 부신 호르몬 유사체가 사용됩니다. 또한, 그들은 비장 동맥의 색전을 수행하고, 어떤 경우에는 비장을 제거하기로 결정됩니다.

복부 복수의 치료는 부신 호르몬 길항제, 이뇨제 및 수용성 단백질의 사용으로 수행됩니다.

중요합니다. 뇌증은 장애 또는 사망을 위협하기 때문에 신경 정신병 장애의 출현으로 유능한 치료가 시급히 이루어져야합니다. 이를 위해 사용 된 항생제, 락툴 로스. 또한 환자는식이 요법을 따라야합니다. 극단적 인 경우 간 이식.

합병증 및 예후

간경변의 배경에있는 PG가 다음과 같은 부정적 반응의 가능성을 높입니다.

• 내부 출혈. 구토가 갈색이면 식도에서 나온 혈액이 위의 정맥에서 유출됩니다. 매끄러운 냄새와 주홍 색의 검은 색 변은 직장의 혈관 손상을 나타냅니다.
• 중추 신경계의 패배. 환자는 불면증, 피로감, 기분 변화, 느린 반응, 실신에 대해 불평합니다.
• 기관지 토토의 방해는 질식으로 인한 사망을 유발할 수 있습니다.
• 기능성 신장 기능 부전 및 비뇨 기계 시스템의 다른 질병.
• 간과 신장의 질병으로 배뇨 장애가 있습니다. 일일 소변량은 500ml 이하로 감소합니다.
• 호르몬 불균형으로 인해 유방 땀샘이나 남성 땀샘이 증가합니다. 남성 환자의 경우 유방이 증가하고 팔다리가 더 얇아지고 성기능이 감소합니다.

도움말 LNG의 가장 끔찍한 결과 중 하나는 식도와 위의 정맥류에서 출혈하는 것이므로 멈추기가 매우 어렵습니다.

또한, 간경화의 PG는 과소 형성 또는 간장 (심한 간 손상을 동반 한 신장 기능 부전), 간폐 성 (호흡 곤란) 증후군, 간성 뇌증, 탈장 형성, 박테리아 성 복강 내 염증에 의해 복잡해집니다.

간경변의 배경에있는 LNG의 예후는 병리학의 종류와 심각성에 달려 있습니다.

Extrahepatic PG는시의 적절하고 유능한 치료법으로 치료가 쉽고 환자는 약 15 년 동안 살 수 있습니다.

예방 조치

간경화의 경우 PG를 예방하려면 다음 규칙을 준수해야합니다.

• B 형 간염 예방 접종
• 삶에서 나쁜 습관을 제외하십시오 (알코올 남용, 흡연, 마약 복용).
• 간장에 나쁜 영향을 미치는 약물을 거부하십시오.
• 바로 먹고 메뉴 간식 (튀김, 지방, 제과, 매운 양념, 훈제 식품 등)을 메뉴에서 제외합니다.

도움말 간경변의 배경에 대해 온실 가스를 진단 한 후에 정기적으로 건강 검진을 받고 시간 경과에 따라 급성 질환을 치료하고 의사의 권고를 따라야합니다.

LNG의 합병증을 피하기 위해서는 소화 기관 정맥류의 증상이없는 환자에서 일년에 1 번 fibrogastroduodenoscopy를 시행해야합니다. 정맥류의 징후가 나타나면 연구가 더 자주 처방 될 수 있습니다.

앞서 언급 한 바에 따라, 간경변의 배경에있는 LNG는 위험한 합병증으로 위협하는 매우 위험한 병리학입니다. 가장 심한 과정은 종종 사망으로 끝나는 간내 PG입니다. 초기 단계에서 질병의 증상을 확인하고, 종합 치료를하고,식이 요법을 따르고, 나쁜 습관을 포기하는 것이 중요합니다. 이 경우에만 환자는 병리학 적 과정을 멈추고 자신의 생명을 연장 할 수 있습니다. 간경변증에서 LNG를 치료하는 가장 근본적인 방법은 간 이식이지만,이 수술은 모든 사람이 이용할 수있는 것은 아니며 성공적인 결과를 보장하지는 못합니다.

간문맥 고혈압 증후군 간경화

간경화는 간문맥 고혈압 증후군의 출현으로 이어진다. 중추에서 이것은 문맥의 압박 증가와 그 방해로 인한 몇 가지 증상을 결합합니다. 손상된 혈류는 모든 혈관 수준에 영향을줍니다.

문맥 고혈압의 원인

이 증후군을 유발할 수있는 요소가 많이 있습니다. 그들은 여러 그룹으로 합쳐집니다.

병인학의

1. 간 기능 요소의 손상과 관련된 다양한 간 질환. 이러한 질병에는 다음이 포함됩니다 : 기생충에 의한 간 손상, 모든 종류의 만성 간염, 간 부종.
2. 담즙의 십이지장 내로의 침체 및 감소와 관련된 질병. 여기에는 다음과 같은 질병이 포함됩니다. 원발성 담즙 성 간경화, 담관의 종양, 담석, 수술로 인한 담관의 손상 및 협착, 췌장의 염증.
3. 여러 가지 독성 독성 간 손상. 여기에는 버섯, 알코올, 일부 약품이 포함됩니다.
4. 심한 부상, 심장 및 혈관 손상, 광범위한 화상.
5. 다양한 요인으로 인한 신체의 중대한 상태.

허가

1. 식도 또는 위장관에서 출혈.
2. 진정제와 진정제의 과도한 사용.
3. 이뇨 치료.
4. 알콜 사용.
5. 과량의 동물성 단백질 섭취.
6. 외과 개입.

문맥 고혈압의 발생 기전

현재까지, 문맥 고혈압의 발생 기전은 아직 완전히 연구되지 않았다. 과학자들이 지적하는 주된 연결은 문맥에서의 역학적 저항의 증가이다. 이 과정은 간에서 발생하는 파괴적인 현상과 간접적으로 연관되어 있습니다. 그래서 문맥 고혈압의 주요 원인은 간경변입니다. 간은 증가 된 양의 결합 조직을 생산하여 기능성 세포로 대체합니다. 이 과정의 결과로 간 장애가 발생합니다.

사실, 문맥 고혈압의 메커니즘은 훌륭합니다. 가장 빈번한 것들은 :

• 혈관의 기계적 폐색;
• 포털 시스템의 혈관에서 체적 혈류가 훨씬 커지게됩니다.
• 간과 문맥의 혈관에서의 역학적 저항의 증가;
• 문맥과 전신 순환을 연결하는 원주 및 외측 혈관의 존재.

분류

분류 중 하나에 따르면, 문맥 고혈압의 유형은 그것이 차지하는 영역의 광대함에 달려 있습니다. 이 분류에 따르면, 증후군은 두 가지 유형입니다 :

• 합계 (전체 혈관 땀 시스템을 다룹니다);
• 분절 (문맥 순환 시스템의 일부에만 영향을 미침).

이 질병의 초점은 간장의 다른 부위에있을 수 있습니다. 이와 관련하여 현지화에 의한 증후군의 구분이 있습니다.

1. Prehepatic (모든 경우의 3 %). 정맥 혈관 및 비장 정맥의 혈관 장애로 인해 발생하며 혈관 자체의 압박, 혈전증 또는 장애로 인해 발생합니다.
2. 간내 (85 %의 경우에서 발생). 이것은 포털 고혈압의 한 유형이며, 다시 3 가지 아종 (presynusoidal, sinusoidal, postsynusoidal)으로 나뉩니다. 이들은 모두 증후군의 근본 원인이있는 블록의 이름입니다. 첫 번째 경우 혈류에 장애물이 모세 혈관 앞에 있습니다. 두 번째는 간 내부의 정현파 혈관입니다. 세 번째 경우에는 - 그 후에.
3. Posthepatic portal 고혈압 (증례의 10 %). 그것은 Budd-Chiari 증후군 (간에서 혈관을 통한 혈류 장애)과 직접 관련이 있습니다.
4. 혼합 양식. 이것은 포털 고혈압의 가장 드문 경우이며 가장 진보 된 것입니다. 이 경우 간장의 모든 영역에서 장애가 발생합니다.

무대

의학 분야의 전문가들은 문맥 고혈압의 4 단계 발달을 구분합니다.

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1. 이니셜. 증후군의 징후와 증상이 나타납니다.
2. 보상 (보통). 비장이 커지면 식도의 혈관이 팽창하지만 복부의 액체가 축적되지 않습니다.
3. 대가가없는 (발음 된). 비장의 크기를 증가시키는 것 외에도 간은 또한 자랍니다. 자유 체액이 복부에 나타납니다.
4. 문맥 고혈압은 병의 영향을받는 확장 된 정맥으로부터의 출혈로 인해 복잡합니다. 간부전이 심하다.

증상

문맥 고혈압이 발생하는 초기 단계에서 소화 시스템 장애가 관찰됩니다.

• 헛배;
• 느슨한 발판과 변비;
• 식욕 감퇴;
• 뱃속의 충만한 느낌;
• 메스꺼움 및 구토;
• 위장에 심한 통증, 오른쪽 hypochondrium;
• 약점;
• 눈의 피부와 점막의 icteric 색;
• 약점;
• 피로 증가;
• 체중 감소.

때로는 환자가 증후군의 증상을 느끼지 못하는 경우가 있으며, 그 다음 첫 번째 증상은 비장이 커집니다. 이 과정의 과실은 문맥의 막힘 정도와 압력 증가에 직접적으로 달려 있습니다. 위장관에서 내부 출혈이 발생할 수 있습니다. 이 경우 비장의 크기가 줄어 듭니다. 문맥 고혈압은 혈액 응고를 담당하는 백혈구 생산 수준의 감소로 인해 복잡해 질 수 있습니다.

문맥 고혈압을 동반 한 재결합 (복부에서의 자유 체액 축적)은 모든 치료법에 대한 저항성이 증가하는 특징이 있습니다. "해파리의 머리"의 증상이 나타납니다 (푸른 정맥의 네트워크가 다른 방향으로 배꼽에서 발달하여 특징적인 패턴을 형성 함). 발목 부종이 나타나고, 복부가 증가합니다.

문맥 고혈압을 가장 정확하게 특징 짓는 가장 위험한 증상 중 하나는 위장, 직장 및 식도 정맥에서의 내부 출혈입니다. 그들의 외모는 의료 장비의 도움으로도 예측할 수 없기 때문에 환자와 의사 모두에게 항상 갑자기 나타나기 마련입니다. 그들은 자연에 풍부하고 빠르게 인체에 철이 부족하게됩니다. 식도와 위의 정맥에서 출혈하는 것은 피가 흐르는 구토에 의해 결정됩니다. 항문의 직장 정맥에서 혈액이 추출되면 진홍색의 피가 나타납니다. 이러한 내출혈은 상해, 복강 내 압력 증가 및 혈액 응고 감소로 인해 발생할 수 있습니다.

증후군의 진단

환자가 문맥압이 있음을 높은 확률로 확인하려면 환자의 증언, 임상 사진, 검사를 신중하게 검토하고 특수 장비를 사용하여 모든 종류의 연구를 수행해야합니다.

1. 첫 번째 단계는 환자를 검사하는 것입니다. 의사는 복부를 검사하고 느낄 것입니다. 그것의 임무는 복부에있는 자유 체액의 유무, 촉지 할 때의 통증, 간 조직의 결절, 배꼽 탈장을 감지하는 것입니다. 또한 icteric 색조의 존재, 손바닥과 발의 홍조에 대한 눈의 피부와 점막 검사가있을 것입니다.
2. 환자의 불만을 검사하고 검사 한 후 혈액 검사가 지정됩니다. 문맥 고혈압에서는 철분이 적고 백혈구와 적혈구 및 다른 혈액 세포의 수가 감소합니다. 이 증후군이 발생했을 때 혈액의 생화학 적 분석은 간 효소, 항체 및 면역 글로불린의 수준을 보여줍니다.
3. 엑스레이에서 의사는 식도의 정맥 상태를 확인할 수 있습니다. gastroduodenoscopy의 도움으로 위장 상태의 진단 및 직장 검경 - 손상에 대한 직장 검사가 실시됩니다. 이것은 문맥 고혈압의 단계를 결정하고 가능한 내부 출혈을 준비하는 데 필요합니다.
4. 문맥 고혈압의 발달 정도는 문맥압을 측정하여 결정됩니다.
5. 복강의 초음파 검사는 비장 및 간장의 크기뿐만 아니라 유리 체액 (복수)의 존재를 결정하는 데 도움이됩니다.
6. 정맥의 폐색 정도의 검사.
7. 문맥의 볼륨 진단. 크기가 커지면 포털 고혈압의 존재가 거의 100 % 확률로 주장 될 수 있습니다.
8. 진단의 마지막 단계는 간 내부의 혈관 시스템 상태를 평가하는 것입니다.

문맥 고혈압의 진단에 중요한 요소는 정맥 소음 (venous noise)이 있다는 것인데, 이는 배꼽이나 칼 돌기 (xiphoid) 과정에서 모니터링됩니다. 이 소음이 가장 두드러진 곳은 프로빙 할 때 약간의 진동을 잡을 수 있습니다. 환자 활동이 증가함에 따라 소음이 증가 할 수 있습니다.

합병증

문맥압 항진 증후군의 발병은 몇 가지 심각한 합병증을 유발할 수 있습니다.

1. 내부 출혈은이 범주에 해당합니다 (갈색 구토 - 위장의 혈관에서 출혈, 식도에서 출혈, 악취가 난 검은 배설물 및 적혈구 방출 - 직장의 정맥 손상).
2. 중추 신경계의 패배. 그것은 주로 불면증, 피로, 과민성, 우울증, 억제 된 반응, 의식 상실로 나타납니다. 이 합병증은 치명적입니다.
3. 구토 흡입에 의한 기관지 폐색. 교살로 이어질 수 있습니다.
4. 신부전, 배설 시스템과 관련된 질병.
5. 간과 신장에 심한 손상, 이는 비뇨기 기능의 저하를 동반합니다. 매일 소변 배설은 500ml 이하로 떨어집니다.
6. 여성형 유방. 이것은 남성의 호르몬 배경을 침범하는 것과 관련된 복잡한 증상입니다. 여성화가 발생합니다. 남성의 경우 유방 땀샘이 자라기 시작하고 팔다리가 가늘어지며 여성의 증상이 나타납니다. 의미있는 기능 장애. 효력과 발기의 악화가 있습니다. 완전한 성교를하는 것은 불가능합니다.

치료

문맥압 항진 초기에는 보수 치료가 중요합니다. 의사는 다음과 같은 약을 처방합니다 :

• "Anaprilin";
• "Atenolol";
• "Nitrosorbid";
• "니트로 글리세린";
• 모노 프릴;
• "Sulodeksid"및 기타.

이 약물은 질병의 진행을 완화시키고 증상을 완화 시키며 증후군의 발달을 지연 시키도록 고안되었습니다. 문맥 고혈압은 원칙적으로 치료가 불가능합니다. 증상을 완화시키고 환자의 수명을 연장 할 수는 있지만 결과는 이미 예측 가능합니다.
문맥 고혈압의 치료는 주로 환자의 삶에 대한 위협을 없애고 합병증 (복부에서의 자유 체액 축적, 내부 출혈 등)을 줄이는 데 그 목적이 있습니다. 치료와 병행하여 환자의 신체를 완전히 검사합니다. 이것은 질병의 원인을 파악하고 제거하는 데 필요합니다. 문맥 고혈압이 아직 완전히 이해되지 않기 때문에 병의 진행을 지속적으로 모니터링하는 것이 의학 실습을 확장하는 데 필요합니다.
문맥압 항진기가 시작되면 증상이 나타나고 합병증이 나타나면 의사는 외과 적 치료에 의지합니다. 위장의 정맥에서의 강력한 출혈로이 응급 수술이 신속하게 사망으로 이어질 수 있으므로 응급 수술이 수행됩니다. 복강 및 식도 정맥류에서의 자유 체액의 축적은 계획된 수술의 표시이다. 금기 사항 :

• 임신;
• 말기 결핵;
• 암;
• 연령 제한;
• 심장 관련 질환.

위와 식도 정맥에서 내부 출혈을 막으려면 다음 목록에서 약물을 사용하십시오.

내시경을 사용하여 위와 식도 정맥에 약물을 주입합니다. 그들은 혈관 벽에 유익한 효과를 주며, 혈관 벽을 고정시키고 출혈을 멈 춥니 다. 이 방법이 가장 효과적이라고 여겨집니다. 개선은 85 %의 경우에서 발생합니다. 위장과 식도의 정맥 연결에서부터 간 이식에 이르기까지 다른 수술도 가능합니다.

문맥 고혈압의 예후

이 증후군의 발생에 대한 예후는 항상 질병의 유형 및 발달 정도에 따라 결정됩니다. 간내 문맥압 항진이 더 심할 경우 치명적인 결과를 예측할 수 있습니다. 치명적인 결과는 간부전, 심한 내부 위장관 출혈, 또는 이들 요인의 복합에 의해 유발됩니다.

extrahepatic 고혈압, 예후는 더 유리합니다. 이 경우 증후군은 양성입니다. 이 질환을 앓고있는 환자는 고품질의 복합 치료를받은 후에도 15 년까지 살 수 있습니다.

문맥 고혈압 증후군과 관련된 질병

이 증후군은 아래 목록의 질병에 의해 유발되거나이 질병의 출현을 유발할 수 있습니다. 어쨌든 그들은 모두 간과 직접 관련이 있습니다.

1. 모든 형태의 간경화. 간경변의 초기 단계에서 다른 유형이 될 수 있다면 마지막 단계에서 모든 증상과 결과 - 문맥 고혈압이 발생합니다.
2. 간암.
3. 문맥으로부터 멀어지는 모세 혈관 시스템의 이상.
4. 간정맥 혈전증.
5. Badda Chiari 질병.
6. 심장 마비.
7. 복부 부상 및 감염.

예방

1 차 및 2 차 예방이 있습니다. 첫 번째는 두 번째와 달리 포털 고혈압이 발병하기 전에 발생합니다. 2 차적으로, 이미 합병증의 예방을 나타냅니다.

1 차 예방은 문맥 고혈압 증후군을 유발하는 질병의 발생을 예방하기위한 일련의 조치를 포함합니다. 여기에는 바이러스 성 질병에 대한 예방 접종, 알콜 사용의 완전한 포기, 건강한 생활 습관 유지 및 간 및 기타 조치에 독성을 나타내는 물질을 함유 한 제제로 치료해야하는 병리 발생의 예방이 포함됩니다.

2 차 예방의 의미는 문맥 고혈압 증후군을 동반 한 질병의 즉각적인 치료입니다. 상당히 광범위한 활동이 포함됩니다.

1. 1 ~ 2 년에 1 번, 위벽과 식도의 내면을 검사하여 섬유 아세포 위장관 내시경 검사 (FEGDS)를 통해 검사합니다. 위와 식도 정맥의 확장을 확인하면 적절한 치료를하고 1 개월 간격으로 검사를 반복합니다.
2. 다이어트 알코올 소비의 공리적 거절 외에도, 음식에서 간에 유독 한 물질의 존재를 고려한식이 요법이 도입되었습니다. 의사는 에틸 알코올이 포함 된 약품을 독소 또는 독소로 분류하지 않습니다.
3. 간장을 침범하는 약물 및 혈액 내 필요한 물질의 함량을 조절하고 과도한 물질을 제거하는 약물을 사용합니다.

문맥 고혈압과 전통 의학

모든 민간 요법의 도움으로 자기 치료와 치료에 대한 모든 의사의 의견은 하나로 줄어 듭니다. 문맥 고혈압은 독점적 인 치료가 필요한 급성 질환입니다. 민속 요리법은 효과가 없으며 결과에 대해 긍정적 인 결과를 산출 할 수 없습니다. 합병증과 악화가 갑자기 일어나고 응급 치료를받지 않으면 발병 후 몇 분 내에 치명적일 수있는 모든 기회를 갖기 때문에 가정에서 치료를 수행하는 것은 불가능합니다.

임신 중 포털 고혈압

문맥 고혈압의 치료는 가장 강력한 화학 물질을 함유 한 약물 복용과 관련이 있음이 잘 알려져 있습니다. 그들은 아기의 발달에 부정적인 영향을 주어 유산이나 선천성 돌연변이를 일으킬 수 있습니다. 또한 임신은 수술을 금하는 것이므로 응급 상황에서는 임신 보전을 결정하기가 어려울 수 있습니다. 이러한 이유 때문에,이 질문은 유능하고 장단점을 달아 줄 우수한 전문가에게만 맡길 수 있습니다.

요약하자면, 문맥 고혈압은 유독 한 간 손상으로 인하여 극도로 위험한 병리학 적 상태라고 말할 필요가 있습니다. 그러므로 간에서의 부하가 증가하는 것을 피하고 정기적으로 검사를 받고 전체 유기체의 상태를 감시해야합니다. 간에서 파괴적인 과정이 시작되면이 과정은 취소되지 않습니다. 너 자신에게주의를 기울이면, 아무도 너를 제외하고 너의 건강을 돌볼 수 없을 것이다.

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간경화 및 문맥압 항진증 : 주요 임상 양상 및 예후

소위 문맥 고혈압 증후군은 인체 전체가 정상적으로 기능하는 데 특히 위험하며, 간 질환이 가장 심하고 혈류 장애가있는 경우에 발생합니다.

이 질환은 40 세 이상에서 더 흔하게 발생하며 비교적 젊은 사람들에 의해 영향을받지 않으며, 때로는 어린이에게서 발생합니다. 알코올과 약물을 남용하고 오랫동안 특정 종류의 약물을 복용하는 환자는 특별한 위험 집단입니다.

간과 신체에서의 역할

간은 사람의 정상적인 기능을 보장하는 데 필요한 많은 기능을 수행하는 가장 중요한 기관입니다.

첫째, 간은 장벽이며 인체의 거의 모든 혈액이 펌핑되고 ​​세척되는 필터입니다.

둘째, 많은 화합물이 분해되어 소독 및 제거됩니다. 이것들은 외부 환경에서 오는 물질이거나 기존의 필요성을 초과하는 양으로 신체에 의해 생성 된 물질 일 수 있습니다. 이종 생물학 그룹 (외국 성분)에는 약물, 알레르겐, 독소, 독소 및 호르몬, 중재자, 비타민 및 페놀 및 아세톤과 같은 중간 대사 산물이 포함되어 있습니다.

세 번째로,이 외부 분비선은 혈액 형성, 비타민 및 특정 호르몬, 효소 및 지질, 담즙 및 담즙산의 합성 과정에 관여합니다.

또한, 간은 신체의 모든 반응의 중단없는 흐름을 보장하기 위해 소화의 가장 중요한 기관이며 보편적 인 프로세서와 에너지 저장 장치입니다.

글 랜드가 수행하는 많은 필수 기능으로 인해 간에는 중대한 장애 및 장애없이 수년 동안 일할 수있는 강력한 보상 기능이 있습니다. 그러나 다른 어떤 장기와 마찬가지로 간에는 자체 보유가 있으며 어떤 경우에는 수술에 실패가있을 수 있습니다. 전형적으로, 이러한 장애는 간 병변, 장기간 중독, 간염 또는 간경화와 같은 간 선 조직의 심한 병리를 동반한다.

간경변증 : 특징적인 패턴

간경화는 근 위축성 장기 장애, 특정 유형의 간염의 마지막 단계, 만성 알코올 중독 또는 마약 중독, 장기간 약물로 인한 어렵고 돌이킬 수없는 과정입니다.

이 현상은 결합 조직에 의한 간 조직의 정상 (실질 조직)의 교체, 그것의 증식 및 완전한 세포 재생, 담관의 막힘, 그 결과 기관의 기능 장애를 특징으로합니다. 아시다시피, 해부학 적으로, 간은 두 개의 로브로 구성되어 있으며 각 로브의 중심은 중앙 정맥에 위치합니다. 간경화의 경우, 혈관은 간장 소엽의 측위 위치로 이동하며 의심 할 여지없이 혈관의 혈액 순환을 어렵게합니다.

간경화는 약점, 소화 장애 (설사와 변비가 번갈아 가며), 간통, 장의성, 식욕 감퇴와 같은 임상 증상이 있습니다. 간은 촉각에 의해 분명하게 나타난 크기로 자랍니다. 이 심각한 간 병리의 특히 위험한 징후는 문맥 고혈압 증후군입니다.

문맥 고혈압의 발생 기전

문맥 고혈압은 생명을 위협하는 상태로 복부의 모든 기관에 영향을 미치며 문맥 시스템 (문맥 내)에서 혈류가 방해되어이 영역의 압력이 유의하게 증가합니다 (경우에 따라 20mmHg를 초과 할 수도 있음) Art, 7-12 mm Hg, Art. physiological values와 비교).

문맥은 복강의 주요 혈관입니다. 모든 기관에서 혈액을 채취하는 곳입니다. 이것은 직장의 하부 1/3을 제외하고 비장이있는 하부 식도, 위 및 췌장 및 거의 전체 내장입니다.

또한, 문맥 시스템은 몇 가지 문합을 가지고 있는데, 그 역할은 간을 우회하여 포털 (정맥) 정맥에서 일반 혈류로 혈액을 신속하게 이동시키는 것입니다. 예를 들어, 하부 식도 또는 문합으로 인한 직장에 위치한 정맥은 하대 정맥과 직접 상호 작용할 수 있습니다. 이 현상의 발달 기전은 무조건적인 반사에 의해 설명되며, 필요하다면 불균형 한 경우 하대 정맥의 압력을 조절합니다. 이것은 복부 손상의 경우와 같이 간 효소의 도움을 받아 정제하지 않고 혈액 순환의 큰 순환계에 혈액을 신속히 배출해야 할 때 필요합니다.

문맥 고혈압은 혈류가 문맥 정맥 웅덩이를 통해 흐를 때 장벽이있을 때 발생합니다 -간에, 위 또는 아래에 있습니다. 일반적으로 문맥 시스템의 압력은 약 7mmHg입니다. 이 값이 20 mmHg로 증가했습니다. 예술. 정맥 혈관에 정체가 생기고, 스트레칭을하고,이어서 파열됩니다.

간경화는 식도, 위 및 내장에서의 혈액 정체의 발달을 특징으로하며,이 병리를 가진 환자의 약 50 %가 사망하는 출혈이 종종 발생합니다 (약 3 분의 1).

문맥 고혈압 증후군의 발달 기전에는 4 단계가있다.

1. 초기 (기능적);
2. 보통 (보상);
   이 단계에서 복수 (복강 내 유체 축적)가 없으면 식도 정맥이 약간 팽창합니다.
3. 표현됨 (비 보상);
   부종과 부종이 더 두드러지고 비장의 크기가 커지며 출혈 증후군이 나타난다.
4. 포털 고혈압, 식도, 직장, 위 정맥에서 출혈이 동행;

종종 간부전과 복막염이 동반됩니다.

문맥 고혈압의 유형과 병리학 적 과정의 발달 단계

1. 문맥에있는 고압 구역의 적용 정도에 따라 :
   • 총 문맥 고혈압;
   • 분절성 문맥 고혈압.
2. 현지화 프로세스에 따라 :
   • 예열;
   • 간내;
   • 외과 적;
   • 혼합

문맥 고혈압 증후군의 임상 증상

이 간 병리의 주요 증상은 위장의 무거움, 메스꺼움, 불규칙하고 불안정한 발판, 헛배름, 식욕 부진, 위장 통증 및 우회 성 저 염색과 같은 다양한 소화 불량 질환을 포함합니다.

종종 환자는 극적인 체중 감소, 약점, 피로, 황달을 앓고 있습니다.

문맥 고혈압의 다음 증상은 비장 크기 (비장 크기의 증가)입니다. 기관은 촉촉하고, 문맥의 압력이 감소 할 때 위장관 출혈의 경우 크기가 감소합니다.

비장 세포 현상은 빈혈, 백혈구 감소증, 혈소판 감소증, 비장에 혈액 요소가 부분적으로 축적되는 현상과 결합 할 수 있습니다.

문맥 고혈압 증후군의 또 다른 특징은 복부에 과잉 체액이 축적되는 복수 (복수)입니다. 임상 적으로이 현상은 복강의 크기가 증가함에 따라 표현되는데, 부종 인 "해파리의 머리"는 전 복벽에 모세 혈관이 형성되어 특정 패턴 형태로 나타납니다.

문맥, 위, 식도 정맥혈에서 출혈하는 주홍 색 - 문맥 고혈압 증후군의 특징적이고 위험한 성분. 그들은 갑자기 발달하고, 재발하는 경향이 있으며, 풍성하게 흐르고, 종종 출혈성 빈혈을 유발합니다. 이러한 출혈은 복부 내압의 증가, 혈액 응고의 감소 및 점막 손상에 의해 유발 될 수 있습니다.

문맥 고혈압의 진단

"포털 고혈압"진단은 상세한 임상 영상에 대한 연구와 도구 진단 방법의 수행을 포괄하는 포괄적 인 검사를 거쳐 이루어질 수 있습니다.

환자의 외부 검사를하는 동안 배꼽의 시각적 변화, 복수, 현미경 정맥류, 배꼽 탈장 및 치질의 출현에 특별한주의를 기울입니다.

간염 바이러스에 대한 항체 인 A, M, G 면역 글로블린의 존재 여부 및 양적 함량에 대한 검사, 생화학 적 및 완전한 혈구 수, 응고 계통, 포유류 고혈압의 검사실 진단.

문맥 고혈압을 감지하는 도구 적 방법은 다음과 같습니다.

• 식도 조영술 (Esophagography) - 팽창 된 정맥으로 인한 장기 회로의 변화를 볼 수있는 황산 바륨을 사용한 X 선법에 의한 식도 연구.
• 위 십이지장 내시경 검사 (Gastroduodenoscopy) - 위 내시경을 사용하여 위를 육안으로 검사하는 방법 - 식도를 통해 삽입 된 광학 장치.
• Rectoromanoscopy - hemorrhoids의 존재에 대한 항문의 검사;
• 초음파 - 혈전증의 유무를 결정하는 데 필요한 방법으로 비장 및 문맥의 직경을 평가합니다.
• Venography 및 혈관 조영술 - 정맥 및 동맥의 윤곽 검사.

위의 모든 것 외에도, 간 생검 및 복강경 검사를 수행하여 폐색 성 고혈압의 근본 원인 인 정확한 질병을 결정할 수 있습니다.

• 결핵에 수태 증후군;
• 여성의 난소 낭종 (이 병은 복수와 시각적으로 유사합니다).
• 심낭염 압박;
• 확장 된 비장이 동반 된 혈액 질환.

이를 위해 좁은 전문가가 이러한 주를 구분하기 위해 여러 가지 추가 연구를 수행하고 있습니다.

문맥 고혈압 치료

고려 된 혈관 병리의 치료는 보존 적 및 수술 적 방법에 의해 수행됩니다.

우선 클리닉의 의사들은 생명을 위협하는 출혈, 간 뇌증, 복수와 같은 문맥 고혈압의 위험한 징후를 중지합니다.

다음으로, 문맥의 혈액 침체의 근본 원인이었던 근본적인 질병을 진단 할 필요가 있음과 동시에이 병리의 임상 양상을 제거하거나 최소화하려고 노력해야합니다. 이를 위해 출혈을 멈추고 혈액량을 회복 시키며 응고 과정을 정상화하고 간 기능을 제거하기 위해 여러 가지 조치가 취해집니다.

초기 단계에서 질병은 보수적 인 방법으로 성공적으로 치료되며, 후기 단계에서는 종종 외과 적 치료 방법을 사용해야합니다. 운영은 계획되었거나 시급히 수행 될 수 있습니다.

외과 개입에 대한 금기증은 결핵, 고령, 악성 종양, 임신, 내부 장기의 일부 질병과 병용됩니다.

• 복수와 복강에서 유체 제거;
• 혈액 유출을위한 추가 경로 생성;
• 위와 식도 정맥 사이의 연결 차단.

일반적으로 문맥 고혈압은 성인 인구의 특징 인 질병이지만 때로는 어린이에게서 발생합니다. 주된 이유는 신생아의 제대혈뿐 아니라 문맥의 선천적 인 특징이기도합니다.

어린이뿐만 아니라 성인의 치료는 외과 적 및 보존 적 방법으로 수행됩니다. 시의 적절하게 시작된 치료는 소 환자의 질병 및 장애의 추가 발병 위험을 최소화합니다.

문맥압 항진 합병증 및 예후의 가능성

문맥 고혈압과 같은 혈관 병리학에서 가장 흔한 합병증은 다음과 같습니다.

1. 혈액 시스템 장애 :
   • 주홍 색의 혈액 (식도 출혈) 또는 "커피 찌꺼기"(위 출혈)로 구토하십시오.
   • 치질이 있으면 대변으로 혈액을 배출합니다.
2. 신경계 장애 :
   • 간 뇌증은 환자 몸에 유독 물질이 존재하기 때문에 발생하는 신경 장애입니다.
     이 상태는 불면증으로 나타나거나 혼수 상태에이를 때까지 영구히 졸 렸습니다.
3. 다른 장기 및 시스템에서 :
   • 패혈증;
   • 신부전;
   • 남성의 경우 유선이 증가합니다.

문맥 고혈압에 대한 예후는 무엇보다 우선 질환의 단계와 과정에 달려 있습니다. 이 간 외형은 간 이식에 비해 훨씬 쉽고 예후가 좋습니다.

적시에 보수적 인 치료와 수술을 시행하면 환자의 수명이 10-15 년 연장 될 수 있습니다.