담낭은 오른쪽 직근 복부 근육의 측면 가장자리에서 바깥 쪽을 향하여 간저의 아래쪽 가장자리 아래에서 만져지며, 대략 흉선의 중간 쇄골 선의 교차점에서 IXth 갈비뼈의 수평선이있는 복벽으로 계속됩니다. 일반적으로 담낭은 감지 할 수 없습니다. 항상 병이 있음을 나타내는 느낌.
따라서, 담낭이 벽에 밀봉되어있는 경우에 쓸개를 촉지 할 수있다. 만성 염증 과정 (담낭염), 방광 주위에 많은 유착 (pericholecystitis)이 있거나 종양이있는 경우. 그는 수종의 쓸개가있는 돌, 췌장암으로 사용 가능한 촉진이됩니다. 버블 벽이 침투하고 돌들이 쌓여 작은 타원형 몸체로 느껴집니다.
담낭의 촉진
담낭은 어떻게 만져 볼 수 있습니까?
총 담관의 막힌 경우 종양 담즙은 방광을 채우고 그것을 펴줍니다. 그런 다음 담낭을 탄성 배 모양의 낭 (sacvier) (Courvosier - Terrier의 긍정적 인 증상) 형태로 촉지합니다. 일반적인 담즙 덕트가 돌로 막히면, 그 벽은 대개 염증 과정으로 인해 압축되기 때문에 그러한 방광 확장은 일어나지 않습니다.
모든 경우 췌장의 종양에 의한 담관의 압박을 제외하고 담낭의 촉지는 오른쪽 견갑골과 오른쪽 어깨에 특이적인 조사가있는 매우 심각한 통증의 발생과 관련이있다. 지속적인 황달, 때로는 녹색 색조가있는 경우 담낭이 통증이없고 부드럽고 탄력 있고 때로는 긴장된 배 모양의 몸으로 촉지되고 환자의 호흡 중에 변이되면 먼저 췌장 두부 종양의 존재를 가정해야합니다.
대부분의 경우, 촉진은 담낭 자체를 감지하지 않고 복부 근육의 긴장과 상당한 고통을 자신의 영역에서 나타낼 수 있습니다. 담낭이나 주요 담관에서 염증 과정의 존재를 특징으로하는 여러 가지 증상과 통증이 있습니다.
따라서 담낭이 돌출되어있는 근육의 긴장은 복막의 염증 과정에 관여 함을 나타냅니다. 통증의 가장 특징적인 구역은 담낭 부위와 Chauffard 부위이며, 정중선과 전 복벽의 상한 부분의 이등분선 사이에 위치합니다.
쓸개의 염증 증상
쓸개 염증의 증상은 무엇입니까?
다음과 같은 증상이 알려져 있으며, 촉진 중 담낭의 염증을 나타냅니다.
- Lidsky의 증상 - 오른쪽 hypochondrium에서 만성 cholecystitis, laxity 및 근육 쇠약;
- Lepene의 증상은 심호흡의 높이에서 통풍이 증가하거나 외모가 나타나는 경우입니다. 심호흡의 높이는 오른쪽 hypochondrium의 손바닥 가장자리에 부딪 힐 때 통풍이 느껴질 때의 통증과 비교됩니다.
- 케라 (Kerah) 증상 - 정상적인 담즙 촉진 동안 통증 민감도가 증가합니다.
- Murphy의 증상은 연구원의 엄지 손가락 아래 급성 급성 복통으로 인해 깊은 흡입 단계에서 호흡이 중단되는 것입니다 (오른손은 엄지 손가락이 괄약근 근처의 늑골 아치 아래에 놓 이도록하고 나머지 손가락은 늑골의 가장자리에 놓습니다 호). 마지막 증상의 수정이 있습니다. 환자가 앉아있는 자세에 있고, 의사가 환자 뒤에 서서 오른손의 손가락을 쓸개 지역에 놓습니다. 날카로운 통증이있을 때 심한 흡입 단계에서 환자는 촉진 중에 호흡을 중단합니다. 때로는 흡입 높이에서 담낭의 통증이 독립적으로 증가합니다.
- Ortner-Grekov의 증상은 쓸개의 염증성 병변을 나타냅니다. 늑골 아치의 아래쪽 가장자리를 따라 손바닥을 가볍게 두드리는 것은 통증을 유발합니다.
- 담낭과 간장의 질환에서 횡격막에 가까워지면 소위 Myussi-Georgievsky 증상 (맹장 증후)이 관찰 될 수 있습니다. 쇄골 위쪽 쇄골 쇄 근육의 다리 사이에 통증이 있습니다. 이 곳에서 담낭 신경은 담낭과 간 질환에 염증을 일으 킵니다.
- Boas의 증상은 XII 흉추 부위에 압력이 가해지는 고통이며, 오른쪽으로 4-5cm의 변위가 있습니다.
- Skvirsky의 표시 - IX-XI 흉추 척추의 수준에서 척추의 오른쪽으로 약간의 브러시 모서리를 가진 촉진 또는 가벼운 타진 중에 통증이 나타나는 모습.
간 연구에서 청진을 적용 할 수 있습니다. perihepatitis와 pericholecystitis와 함께 덜 자주, 때로는 palpating 손으로 느껴지 periheatic 마찰 소음을 감지 할 수 있습니다.
어떻게 담낭의 촉진을 수행 하는가?
독자 여러분, 의사를 처치 할 때 담낭의 상태를 진단하는 몇 가지 방법이 있으며 의사가 검사 중에 할 첫 번째 방법은 담낭을 촉지하는 것입니다. 건강한 기관은 느끼기가 어렵습니다. 따라서이 진단법은 담즙 계통의 질환, 우측 늑골 아래의 통증, 피부의 황변, 구역질 및 담석 질환의 다른 증상 및 관의 염증이있는 경우에 사용됩니다.
의사는 해부학 적으로 연결되어 있고 경험이 풍부한 전문가에게조차도 검사하기가 어렵 기 때문에 간과 담낭의 촉진을 시행합니다.
정보 성의 방법은 초음파 진단보다 훨씬 못하지만 담도와 위장관의 상태에 대한 일반적인 정보를 제공합니다.
담즙 촉진의 목적
일반적으로 담낭의 촉진은 통증을 유발해서는 안됩니다. 건강한 신체의 경계를 결정하는 것은 거의 불가능합니다. 담즙 방광은 간엽의 아래 부분에 위치하고 길이는 14cm, 폭은 4 ~ 5cm에 불과하지만 돌 형성, 종양 및 기타 병리학 적 증상이있는 염증 과정에서 장기의 크기가 커지고 질감이 바뀌며 더 조밀하고 긴장.
또한, 담낭의 촉진이 병리학의 존재를 의심 할 수있는 특정 증상 및 요점이 있습니다. 그러나이 방법은 전문가 만 사용합니다. 독립적 인 촉진은 쓸개 및 관에서 염증 과정의 합병증 및 더욱 심한 강화를 유발할 수 있습니다.
담낭 촉지의 도움으로 다음과 같은 질병의 존재를 의심 할 수 있습니다 :
- 담석 질환;
- 담관염 (덕트의 염증);
- 간, 담낭, 췌장의 양성 및 악성 신 생물;
- 방광 농흉 (화농성 염증);
- 수경 녹이.
상기 질병은 염증, 신체의 구조 및 크기의 변화를 동반한다. 이러한 상태에서 담낭의 촉진은 특정 병리에 특징적인 변화를 감지 할 수 있습니다. 이것은 담도계의 상태에 대한 추가 정보를 제공하고보다 유익한 진단 방법을 선택할 수 있도록합니다.
담즙 촉진에 대한 적응증
담낭의 촉진은 위장병 학자 또는 일반 개업의에 의해 다음과 같은 불만 사항이있는 상태에서 수행됩니다.
- 오른쪽 hypochondrium, epigastrium 및 내장에 통증이 감각;
- 메스꺼움 및 구토;
- 피부 및 점막의 황변;
- bloating;
- 지방 음식, 튀긴 음식 및 알콜 섭취 후 오른쪽 hypochondrium에 paroxysmal 통증;
- 입안의 쓴 맛.
이러한 증상은 쓸개와 간의 일반적인 질병의 존재를 의심 할 수 있습니다. 촉진 중에는 기관의 크기, 모양 및 일관성에있어 심각한 위반 사항 만 볼 수 있습니다. 진단을 명확히하기 위해서는 반드시 초음파를 실시해야합니다.
기술의
담낭의 촉진을위한 몇 가지 기술이 있습니다. 의사는 환자와 현재의 건강 상태에 적합한 것을 선택합니다. 간과 담낭을 앉은 자세와 누워있는 상태 모두에서 촉진시킬 수 있습니다.
클래식 촉진법
환자는 의자 나 소파에 앉아서 조금 앞으로 기울어 지도록 제안됩니다. 의사는 오른쪽에있는 직근 복근의 바깥 쪽 가장자리에 손을 댄다. 흡입하는 동안 전문가의 손가락이 hypochondrium 내부에 들어갑니다. 의사는 환자에게 천천히 깊숙히 숨을들이 마시고 천천히 숨을 내쉴 것을 요청합니다. 만기가되면 간은 촉진 될 수있게됩니다. 의사는 일관성, 크기, 가장자리 및 아래쪽의 상태를 검사합니다. 복벽의 약화와 담낭의 상당한 증가로 고전적인 방법으로이 기관을 검사 할 수 있습니다. 그러나 발음 된 근육 골격은 촉진과 간섭합니다.
엄지 손가락으로 수행 된보다 유익한 촉진 검사. 의사는 담낭의 투영 부위에 그것을 놓고 호흡 중에 미끄럼 운동을합니다. 흡입하면 담낭의 가장자리를 느낄 수 있으며 hypochondrium에 잠겨있을 때 기관의 견고성과 크기를 평가할 수 있습니다.
촉진 거짓말
환자는 소파에 누워 있어야합니다. 의사는 엄지로 담낭을 검사합니다. 간과 담낭이 자연적으로 올라갈 때 흡입이 촉진되고 전문의는 늑골이있는 친구 밑으로 깊숙이 침투하여 장기의 상태를 연구 할 수 있습니다.
과체중과 심한 bloating, 복부 벽 영역에 표시된 근육 프레임에 대한 진단은 uninformative입니다. 촉진은 빈속에 또는 식사 후 2-3 시간에 수행됩니다.
고통 점
담낭의 촉진시 의사는 특별한 진단 포인트에 압력을 가하며 이는 담도계와 위장관의 활동에 문제가 있음을 나타낼 수 있습니다. 특정 부위의 통증은 염증 과정의 진행 과정을 나타내며, 장기의 형태, 일관성 및 크기의 변화는 병리학 적 구조 또는 돌의 존재를 나타냅니다.
주된 고통 점은 상복부 부위와 우발적 인 hypochondrium에 위치합니다. 이 영역을 살펴보면 다음과 같은 특징적인 증상을 감지 할 수 있습니다.
- Lepene - 의사의 흡입이 갈비뼈의 아래 부분의 손바닥을 약간 오른쪽으로 치는 순간 고통이 증가합니다.
- Obraztsova-Murphy - 전문가의 손가락이 오른쪽 hypochondrium 아래에 잠겨있는 통증 증후군의 발생;
- Skvirsky - IX-XI 흉추의 수준에서 촉진시 통증 증가.
- Boas - XII 흉추 부위를 촉지 할 때 심한 통증. 급성 담낭염의 발생이 가장 흔하다.
- Myussi-Georgievsky - 간과 담즙 방광 감염성 염증성 또는 신 생물의 질병의 발달을 나타내는 쇄골의 상단 가장자리에 위치한 지점을 누르면 급성 사격 통증의 발생;
- 리다 (Lida) - 담낭을 만져 보면 전문의가 오른쪽 hypochondrium 부위의 특징적인 근육 위축을 발견하고 이는 만성 염증 과정의 진행 과정을 나타냅니다.
각 전문가마다 담낭 촉진을위한 알고리즘이 있습니다. 전문가는 손의 측면을 가볍게 누르거나 촉지를 관통하거나 엄지 손가락으로 장기 윤곽을 연구하는 등 다양한 기법을 사용할 수 있습니다. 얻어진 정보는 정확한 진단을하기에는 충분하지 않지만, 전문가가 기록을 검토하고 예비 진단을 할 때 검사와 검사의 예비 단계에서 필요합니다.
계시 된 위반
담즙의 촉진 동안, 다음과 같은 장애가 발견 될 수 있습니다 :
- 간과 담낭의 크기 증가;
- 특정 시점에 대한 압력의 순간에 통증 반응;
- 몸 안의 유체 및 고름의 축적;
- 기포 모양의 변화;
- 종양의 존재, 많은 수의 돌.
담즙 시스템의 만성 질환으로 인해 담즙의 유출이 방해되고 염증 반응이 발생합니다. 이것은 쓸개가 증가하게합니다. 촉지 중에 이상을 감지하면 의사는 돌, 수종, 종양의 존재를 의심 할 수 있습니다. 종양이있는 상태에서 방광은 불규칙한 형태를 취하고 밀도가 높고 견고한 벽이 있습니다.
특별한주의가 담즙의 촉진에 대한 전문가의 고통에 지불됩니다. 담즙 정체, 급성 및 만성 염증 과정, 양성 및 악성 종양의 성장으로 인해 벽이 과도하게 늘어나는 배경에 대해 나타납니다.
고통스러운 속임수
간과 담낭의 질병을 진단하기 위해 전문가들은 독특한 통증 반응을 일으키는 몇 가지 기술을 사용합니다. 이를 통해 담낭에 어떤 문제가 있는지 이해할 수 있습니다.
통증 증상 케라
의사는 환자의 복부에 손을 올려 2, 3 개의 손가락 끝이 직장 근육의 바깥 쪽 가장자리와 우측 늑골 아치의 교차점에 위치하도록합니다. 흡입하는 동안, 의사는 오른쪽 hypochondrium 아래에 자신의 손가락을 움직입니다. 통증이있는 경우 Kera의 양성 증상이 진단됩니다.
통증 증상 Obraztsova-Murphy
Obraztsov-Murphy의 증상을 확인하려면 엄지 손가락이 직근의 외측 모서리와 오른쪽의 늑골 아치의 교차점에 있도록 직근 복부를 따라 손을 올려야합니다. 이 점을 담낭 점이라고합니다. 꾸준한 호흡을하는 동안, 의사는 엄지를 오른쪽 갈비뼈 밑으로 몇 센티미터 당깁니다. 그런 다음 환자는 느린 심호흡을해야하며 그 동안 담낭은 손가락에 얹혀 있습니다. 이 순간에 통증이 나타나면 Obraztsova-Murphy라는 긍정적 인 증상이 나타납니다.
고통스러운 증상 Grekov-Ortner
Grekov-Ortner의 증상 정의는 담낭의 기존 질환을 진단하는데도 사용됩니다. 건강한 상태에서 이러한 기술을 사용할 때의 통증은 없습니다. Grekov-Ortner의 증상을 알아보기 위해서는 아직 늑골을 따라 움직이는 것이 필요합니다. 담석은 담석의 오른쪽에 나타납니다.
통증의 정의 증상
담낭을 조심스럽게 움직이는 동안 Musse의 증상을 확인하려면 쇄골 위의 지점에서 검지 손가락으로 압력을 유지하고 그 다음에 침 마침의 다리 사이에서 압력을 유지해야합니다. 통증이 나타나면 담낭의 침범을 의심 할 수 있습니다.
우리는 담낭과 위장관의 다른 기관의 촉진, 다양한 기술의 사용 및 검사 중에 전문가가 사용하는 포인트를 볼 것을 제안합니다.
담낭의 촉진
촉진의 목적은 1) 담낭의 촉진과 2) 병의 병리학 적 증상의 정의입니다.
쓸개 Obradtsova-Strazhesko의 촉진 검사 및 조사의 위치는 간경화의 경우와 같습니다. 조사관은 간을 만져 보는 것처럼 왼손을 제자리에 놓습니다. 우측 (촉각) 손은 촉진을위한 초기 위치가 주어진다 : II-V 손가락은 닫혀 있고 약간 구부려 져서 II-IV 손가락의 끝은 같은 선상에있다. 복부의 오른쪽 절반에 편평하게 위치하여 손가락 끝의 선이 오른쪽 직근의 바깥 쪽 가장자리에서 2cm 아래에 위치하도록합니다 (그림 5.124).
촉촉한 손을 설치 한 후, 환자는 "숨을들이 쉰다."라는 명령을 받는다. 촉촉한 손이 복부 벽과 동시에 일어난다 (접히지 않는다). 그런 다음 "Exhale"명령이 제공됩니다. 동시에, 촉지하는 손의 손가락은 hypochondrium에 깊숙이 빠져 들게됩니다. 다음 명령이 주어집니다 : "심호흡하십시오." 촉지 손가락은 흡입이 끝날 때까지 복강에 잠겨 있습니다. 쓸개가 커지면 흡입하면서 떨어지고 손가락 끝을 돌아 다니며 의사는 모양, 크기, 일관성, 편견, 통증을 결정해야합니다.
건강한 사람은 담낭이 만져지지 않습니다. 확장 된 탄성 쓸개 (Courvosier의 표시)의 존재는 췌장의 종양에 의한 총 담관의 막힘의 특징입니다. 조밀하고 울퉁불퉁 한 방광의 존재는 담낭 벽에있는 신 생물의 특징이며 돌이 넘쳐 흐릅니다.
병리학 적 증상의 정의 : 자 카린, 바실 렌코, 오르 트너, 케라, 머피, 무시의 증상이 결정됩니다.
증상 Zakharyin 환자는 앙와위 자세에있다. 의사는 인덱스 또는 중지 (쓸개있는 아치 가장자리와 오른쪽 직근 복부 근육의 바깥 쪽 가장자리에 그려진 선의 교차점에있는 지점)으로 쓸개가 투사되는 지점에서 타격 타격을 복부 표면에가합니다. 우측 직근의 가장자리 복근 근육). 환자가 그렇게하는 동안 고통을 느끼면 Zakharyin의 긍정적 인 증상을 진술하십시오.
증상 Vasilenko.이 증상은 이전 증상으로 정의됩니다. 차이점은 타격을 가하기 전에 환자가 호흡을하도록 요청한다는 사실에 있습니다. 피험자가 흡입 높이에서 쓸개의 지점을 두 드릴 때 통증이 있으면 Vasilenko의 긍정적 인 증상이 기록됩니다.
증상 Ortner. 환자가 등 뒤로 누워있는 위치에서, 의사는 담즙 방광 부위의 우측 늑간 아치에 오른손의 척골 가장자리로 파업 (중간 강도). 피험자가 고통을 느끼면 Ortner의 긍정적 인 증상에 대해 이야기합니다.
증상 케라 (Kera). 등을 대고 누워있는 환자의 위치. 오른손 엄지는 담낭의 투영 부위에 위치하며, 흡입 중에는 피부가 아래쪽으로 움직이며, 숨을 내쉴 때 손가락은 복강에 깊이 잠기 게되고, 이후의 심한 흡입 동안 손가락을 밀어 내지 못하게됩니다. 이것이 담낭의 통증을 증가 시킨다면 증상은 긍정적입니다.
증상 Murphy 환자가 앉아있는 자세에있다. 의사는 환자 뒤에 있습니다. 호기 중 오른손 4 손가락 (II-V)은 담낭 부위에 담그고 흡입 중에는 배출에 저항합니다. 영감에 대한 아픔의 증가는 Murphy의 긍정적 인 증상을 나타냅니다.
증상 Mussi (우측 쇄골 증후군 증상). 양손의 검지는 쇄골 윗 가장자리의 좌우 흉쇄 유돌근의 다리 사이에 동시에 압력을 발생시킵니다. 증상은 오른쪽 통증이 있으면 긍정적 인 것으로, 통증이 때때로 오른쪽 어깨, 오른쪽 팔 및 오른쪽 hypochondrium에 발산됩니다.
이러한 증상은 급성 담낭염, 만성 담낭염의 악화, 담석증의 특징입니다.
매우 조용한 타악기의 도움으로 담낭의 크기를 결정할 수 있습니다 (담낭 질환, 담석 질환 중 담낭 팽창).
간과 쓸개. 촉진.
하지만 첫 번째 일반적인 의견. 일부 의사들은 촉지의 모든 미묘함이 더 이상 필요하지 않다고 생각합니다. 결국, 복부 벽에 초음파 센서를 부착하기 만하면됩니다. 내부 장기의 크기뿐만 아니라 내부 구조, 돌의 존재, 그리고 일반적으로 질량 의사가 전에 꿈꿀 수 있었던 중요한 정보. 이 모든 것이 사실이지만, 하나의 큰 BUT가 있습니다. 이러한 하드웨어 혜택을 활용하려면 이미 환자와의 첫 만남에서 대형 병원의 응급실에서만 가능합니다. 진료소에서,이 연구는 며칠을 기다려야 할 것입니다. 집에서 누워있는 환자뿐만 아니라 의료 진전의 모든 업적이 아직 미치지 못한 외딴 지역에 살고있는 수십만 명의 환자들에 관해서는 무엇을 말할 수 있습니까? 의사는 어떤 상황에서도 환자를 만날 준비가되어 있어야합니다! 그건 그렇고,이 전체 절차 (일반적인 오리 엔테이션을위한 경우) 단 1-2 분 걸립니다...
흔히 나는 수년간의 경험을 지닌 의사가 삽을 들고 환자의 위를 찔러보고, 아무 것도 발견하지 못하고, 무의미한 것으로부터의 움직임 (그의 견해로는)을 보지만, 어떤 이유로 든보다 신뢰할 수있는 단계로의 필수 단계로 보인다., 방법 - 타악기를 통한 간장 하단 정의. 내가 그것에 대해 생각할 때마다 : "불쌍한 것, 너는 얼마나 불행한가! 너는 간을 만지기 위해 너를 가르쳐주지 않았지만 너무 쉽다. " 그리고 다시 훌륭한 선생님 인 V. A. Kanevsky에게 큰 감사를드립니다.
타악기의 도움으로 간장의 아래쪽 가장자리를 결정하는 인기있는 평의회에 대해서는 평가를 위해 해부학 적 사실을 상기합니다. 화살 모양의 간은 앞쪽과 아래쪽을 향하게 끝이 날카로운 쐐기와 비슷합니다. 간장의 가장자리에서 상당한 거리에서만 둔한 타악기 소리가 나기에 충분합니다. 또한, 소리의 음색 변화가 큰 장막의 배경과 비교되어야한다는 점을 고려해야 할 필요가 있다면, 모든 의문이 분명 해지고 심지어이 진단 기술의 절망을 말할 수 있습니다. 실제로, 게으르지 않고 촉지를 사용하여 간을 발견하지 못하면 타악기 데이터에 따라 나타나는 것보다 적어도 2-3cm 더 낮을 것입니다. 그래서 나는 개인적으로 이런 목적으로 타악기를 사용하지 않습니다.
간이 적어도 2 센티미터 확장되면 거의 항상 느껴질 수 있습니다. 그것을하는 방법? 예비 오리 엔테이션을 위해 손가락의 방향이 길이 방향 몸체와 일치하도록 오른쪽 hypochondrium의 위장에 오른쪽 손바닥을 평평하게 놓고 그 끝은 늑골 아치 바로 아래에 놓습니다. 그런 다음 복부에 가볍게 몇 차례 담가서 II-IV 손가락의 손톱을 약간 구부립니다. 간이 늑골 밑에서 튀어 나오면 우리는 약간의 저항과 저항을 느낄 것입니다. 즉시,이 감각이 잊혀 질 때까지 손바닥을 왼쪽 hypochondrium의 대칭 부분으로 옮기고 동일한 기동을 반복하십시오. 침수가 훨씬 쉽고 이번에는 즉시 느낄 것입니다. 놀라운 일이 아닙니다. 여기에서는 장 루프 또는 위장 만 손가락을 반대합니다. 우회적 인 hypochondrium으로 되돌아 가자. 이제 손을 조금 더 낮추고 (골반에 더 가깝게) 손가락을 가볍게 뱃속에 넣는다. 갈비 아치에서 골반까지의 방향으로 양 옆으로 가벼운 표면 촉지를하면 간 아랫 부분의 대략적인 위치를 빠르고 완벽하게 결정할 수 있습니다. 이것은 정상 저항과 증가 저항 사이의 경계입니다. 말할 필요도없이, 간이 확장되지 않으면 오른쪽 hypochondrium에 추가 저항이 없을 것이며, 오른쪽 및 왼쪽 촉진 감각은 동일합니다.
당신은 조금 다르게 할 수 있습니다. 앞에서 설명한대로 오른쪽 흉골 밑에 직접 손가락을 담그고 팔을 움직이는 팔을 오른쪽 장골 부위로 가능한 한 낮추고이 조작을 다시 반복하십시오. 아래에서, 손가락은 분명히 저항을 만날 수 없습니다. 이 마지막 감각을 "표준"으로 받아들이면 점차적으로 손가락의 끝 부분을 약간 담근 채 간을 원하는 가장자리쪽으로 손을 위쪽으로 움직이기 시작합니다. 손톱 지느러미가 간 앞면에 놓이자 마자 저항력이 증가했다고 즉시 명확하게 느낍니다.
성공하기 위해서는 손가락의 압력이 부드럽고 섬세해야합니다. 그러면 복부 벽의 인접한 두 섹션의 저항 차이가 잡힐 수 있습니다. 손가락을 매우 깊게 누르지 마십시오. 반대로, 침지 깊이는 1 또는 2 센티미터를 초과해서는 안됩니다. 거칠게 누르면, 모든 소변과 함께 복부 벽은 그 아래에 무엇이 있는지에 관계없이 필연적으로 구부러 지거나 내려갈 것입니다. 공기로 가득 찬 장의 루프 또는 밀도가 높은 간이 있습니다. 두 경우의 촉진은 동일합니다. 부드럽고 부드러운 촉감은 인도적인 고려뿐만 아니라 유익합니다.
그런데 소매치기는 두툼한 군중을 훔치려는 경향이 있습니다. 강한 압력의 배경에 대해 가벼운 터치가 거의 감지 할 수 없음을 잘 알고 있습니다. 그래서 촉각이 강한 손이 강하게 눌리면 손가락이 원하는 장기의 움직임을 느낄 수 없습니다!
자 이제 스스로 확인해 봅시다. 위장에 손바닥을 대고 II-IV 손가락의 손톱이 우리가 발견 한 간 경계 바로 아래에 있고 그들을 위장에 담그지 만, 이번에는 조금 더 깊어집니다. 잠긴 손가락을 고정 시켜서 환자에게 심호흡을하라고 요청합니다 (이전의 모든 조종은 조용한 자발적 호흡으로 수행됩니다). 우리 팀의 환자가 흡입하자마자, 우리는 즉시 두껍게 무언가가 우리의 손가락 아래로 미끄러 져 들어가는 것을 느낍니다. 이 느낌을 더욱 뚜렷하게하기 위해, 우리는 반 운동을 할 것입니다. 흡입이 시작 되 자마자, 손가락을 피부와 함께 갈비뼈로 빠르게 옮깁니다. 손가락은 여전히 구부러져 있고 복부에 약간 가만 들어 있어야합니다. 다음 만료시 구부러진 손톱 관절은 다시 움직이지만 골반까지 내려갑니다. 동시에, 마지막 기동은 손가락이 어떤 단계에서 미끄러지고 있다는 인상을 주기도합니다.
설명 된 기술은 매우 두꺼운 복벽이 있어도간에의 가장자리를 찾는 것이 쉽고 완전히 고통스럽지 않게합니다. 이런 방식으로 감지 된 가장자리가 늑골 (3 ~ 5 cm 이상) 아래에서 멀리 튀어 나오면 간장의 표면이 매끄 럽거나 결절성이 있는지 즉각적으로 검사해야합니다. 이를 위해 우리는 오른손의 II-IV 손가락의 손톱을 간 표면, 즉 발견 된 가장자리와 흉골 사이에 놓고 몇 차례 미끄럼 운동을합니다 : 갈비뼈에 흡입하면서, 그리고 골반쪽으로 내뿜을 때. 동시에, 촉각 감각을 둔하게하지 않도록 손가락의 압력도 낮아야합니다. 손가락은 피부와 함께 움직여야합니다. 손가락을 이쪽으로 움직이면 간 표면의 작은 불규칙성을 쉽게 감지 할 수 있습니다.
직근 복부 근육 부위의 촉진시, 때로는 이러한 근육의 횡 교착 부위에 의한 우울증을 느낄 수 있습니다. 간이나 복벽의 불규칙성을 알아 내려면 누워있는 환자에게 약간 머리를 올리면 충분합니다. 복부 근육이 조여지고, 불규칙이 남아 있다면 그것은 직근에 있습니다.
따라서 간장의 가장자리, 즉 하한선을 발견하면, 우리는이 날의 성질을 알기 위해 노력할 것입니다. 예리한가, 그렇지 않은지, 밀도와 민감도입니다. 이렇게하려면 몇 가지 다른 촉진 기법을 사용하십시오. 오른쪽의 II-IV 손가락의 손톱 뼈를 간의 의도 된 가장자리 바로 아래에 두십시오. 조용한 호흡 중 하프 구부러진 손가락을 부드럽게 깊게 잠그고이 위치에 고정시킵니다. 심호흡 첫 순간에 손가락이 움직이지 않아야합니다. 즉, 이미 상승하기 시작한 복부 벽에 대한 저항력이 약간 있습니다 (그러나 적당한 수준입니다). 이 시간 동안, 간 가장자리가 떨어지며 손가락의 끝 부분에 안주합니다. 복부 벽이 연약하고 손가락이 충분히 깊다면, 골반으로 내려간 간 가장자리는 말단 지골의 못 표면에 놓이게됩니다. 보통이 터치는 아주 뚜렷하지는 않지만 만져서 알 수 있습니다. 우리가 그것을 느낄지라도, 흡입 시작으로부터 잠시 후에 당신의 손가락과 전체 브러쉬로 빠른 신근 운동을하는 것이 필요합니다. (그러나 복부의 피부에서 손가락을 떼지 마십시오!) 그리고 즉시 반 구부러진 손가락을 위 아치쪽으로 움직입니다. 결과는 체스에서 "기사의 움직임"과 닮은 탄도입니다. 그런데, 매우 간단하고 쉬운 설명인데, 간결한 설명에도 불구하고, 간극의 가장자리는 손가락 끝에서 미끄러 져서 흡입 말기에 손톱 지느러미의 손바닥 표면 (패드)이 앞쪽으로 향하게됩니다 간, 그것의 가장자리 바로 위. 다시 한번, 전체 기동 동안, 손가락은 결코 복벽에서 벗어나지 않습니다 : 그들은 항상 위장에 잠겨 있습니다. 결국 그들은 처음과 같이 깊지 않습니다. 또한, 정상적인 것보다 더 깊은, 그러나 호흡을 강요하지 않는 것이 적절하지 않다는 것을 다시 한번 상기시켜줍니다. 간 촉진은 거의 원하는 결과를 제공하지 못합니다.
미끄러짐 자체는 순간적으로 만 나타나지만 감각이 너무 뚜렷하여 간 가장자리의 세부적인 특성을 즉각적으로 나타낼 수 있습니다 : 날카 롭거나 둥글거나 부드럽거나 딱딱하거나 통증이 있거나 그렇지 않거나 심지어 톱니 모양입니다. 우리가 이런 식으로 간을 찾았는지 여부에 관계없이, 우리는 그 다음에 반대로 움직여야합니다. 다음 호기가 시작 되 자마자 손가락을 피부와 함께 (골반쪽으로) 움직여야합니다. 이 경우, 손가락이 어떤 단계에서 빠져 나가는 느낌이 있습니다. 종종이 두 번째 단계에서만, 즉 이미 만료 동안 간 가장자리가 느껴질 수 있습니다.
당연히 경험이 풍부한 의사의지도하에 이러한 기술을 익히는 것이 가장 쉽습니다. 아아아, 젊은 의사는 항상 운이 좋은 것은 아니지만 절망하지 않아야합니다. 이 경우, 초기 훈련에 가장 적합한 객체를 직접 찾아야합니다. hepatomegaly와 다소 얇고 부드러운 복벽의 조합이 필요합니다. 물론, 그러한 조건에서 간과 그 가장자리는 단순히 "창"방법으로 위의 조작없이 탐색 할 수 있습니다. 그러나 어떠한 상황에서도 실제 촉지하는 법을 배우려는 의사는 여기에서 일정한 자기 통제가 가능하기 때문에 촉진 된 상황에서 정확하게 촉각을 움직이는 기술을 연구 할 수 있습니다.
우리는 이제 간을 촉진 할 수있는 진단 적 결론을 도출합니다. 건강한 사람의 경우 간 가장자리가 전혀 느껴지지 않거나, 기껏해야 콧자 아드 아래의 흡입 높이에서 조금 밖에 나가지 않습니다. 이 경우 통증이 없으며 부드럽게 탄력 있고 약간 둥글게됩니다. 간 가장자리가 하나의 횡단 손가락보다 튀어 나오거나 더 낮 으면, 이것은 표준과의 명확한 편차입니다.
이 경우에 알아야 할 첫 번째 사실은 간이 실제로 확대되었는지, 아니면 간단히 낮추어 눌렀는지 여부입니다. 후자는 심한 기종을 가진 경우가 많습니다. 왜냐하면이 질환으로 인해 다이어프램은 평평 해지고 매우 낮습니다. 여기에서는 간 경계의 타악기 결정이 도움이됩니다.이 경계는 하 경계의 타악기보다 훨씬 안정적입니다. 간장의 만져 볼 수있는 아래 가장자리와 오른쪽 중앙 쇄골 경계를 따르는 위쪽 (타악기) 경계 사이의 거리는 10-12cm (대략 손바닥의 너비)를 초과해서는 안됩니다. 간이 오른쪽 가슴 거대한 흉수로 압박되면 당연히 타악기가 도움이되지 않습니다. 그러나 간이 단순히 낮추어 질 때, 그 가장자리는 정상적인 부드럽고 탄력있는 일관성을 유지하며, 고통이 없으며, 최대 3-4 cm의 작용을하지 않습니다. 간 가장자리가 두 개 또는 세 개의 횡단 손가락 이상으로 크게 돌출하면, 의심의 여지가 : 간장이 확대, hepatomegaly가있다.
간을 증가시키는 데에는 여러 가지 이유가 있지만 일반 의사의 일상 업무에서 첫 번째 진단 고려 사항은 다음과 같아야합니다. 환자의 전반적인 상태는 매우 만족 스럽습니다 (체중 감소, 복통, 황달, 소화 불량), 간은 적당히 (2 ~ 3 센티미터 정도) 넓어지며 마진은 정상이며 고통스럽지 않습니다. 이 상황에서는 심장 마비, 알코올 중독, 당뇨병에 대해 생각할 필요가 있습니다. 비장을 찾는 것이 확실히 필요합니다. 그 증가는 간 또는 혈액 질환의 간경화 방향으로 진단 검색을 즉시 지시합니다. 그러나 방금 언급 한 가정 중 어느 것도 확인되지 않았습니다. 간 기능 검사 및 초음파 검사는 정상입니다. 이 경우 일시적으로 더 많은 시간과 복잡한 연구를 삼가고 환자 모니터링을 제한 할 수 있습니다.
간은 크게 (두 개 또는 세 개의 십자가와 더 많은 손가락으로) 확대됩니다. 대개 이것은 장기 심한 심장 마비의 결과입니다. 이렇게 정체 된 경결이 생기면 간 가장자리가 뾰족하고 밀집되어 고통 스럽습니다. 비장은 만져서는 안되며 (가장 자주) 왼쪽 흉골 아래에서 약간 비늘로 튀어 나온다. 다른 드문 원인은 만성 간염, 만성 알코올 중독이나 당뇨병에 근거한 간 지방 변성, 그리고 마지막으로 악성 종양의 전이입니다 (단, 간은 반드시 울퉁불퉁하지는 않습니다). 방금 열거 한 경우 비장은 만져서 알 수 없습니다.
반대로, 비장이 또한 확대되면, 진단 검색은 혈액 질환 (만성 골수성 백혈병, 골수 섬유증) 및 간경변으로 진행됩니다. 물론 가장 흔한 간 비대증의 원인 만이 여기에 나열되어 있습니다. 환자의 머리맡에서 직접적인 신체 연구가 진행되는 동안 맨 먼저 생각해야합니다. 추가 실험실 및 도구 방법의 결과는 진단 적 사고를위한 새로운 음식을 제공 할 수 있습니다.
다른 방법으로, 큰 복수에 대해 간을 찾지 않으면 안됩니다. 환자를 등 뒤에서 눕는다. 우리의 오른손을 환자의 오른쪽 hypochondrium에 가져 가게하고, 손바닥이 무게에 남아 있고 복벽에 닿지 않는 동안 약간 구부러진 II-IV 손가락의 끝으로 복벽을 만져 보자. 그런 다음 갑자기 갑자기 복부 벽을 안쪽으로 수직으로 밀고 손가락 끝을 피부에 닿게합니다. 이 장소에 손가락 아래에 간이 있다면, 우리가 가볍게 친다가 처음에는 깊숙이 들어갈 것입니다. 그것은 물에 빠져 죽은 다음 다시 나옵니다. 시작 지점으로 돌아 오는 순간 손가락이 약간 미는 듯합니다. 복부 벽 뒤쪽에 간이없고, 장 루프 만 떠 다니는 동일한 장소에서, 기술 된 육포 촉진은 그런 느낌을주지 않습니다. 이 리셉션은 내 선생님 인 V.A. Kanevsky에 의해 나에게 보여졌습니다. 그는 그것을 "팝업 현상 (pop-up phenomenon)"이라고 불렀다. 점차적으로 늑골 아치에서 골반으로 팔을 아래로 움직이고 누름을 반복하면 복수의 간 가장자리를 검사 할 수는 없지만 간장 확대 정도에 대한 대략적인 아이디어를 얻을 수 있습니다.
BUBBLE의 처벌. 쓸개에서 담즙의 유출이 방해되면, 그것은 팽창하고, 뻗으며, 간 가장자리 아래에서 나옵니다. 그렇다면 종종 그것을 느낄 수 있습니다. 담낭의 의미있는 증가는 명확한 둥근 하측 경계 (버블의 바닥)를 갖는 부드러운 탄성체로 정의됩니다. 그의 시신은 늑골이 아치 밑으로 깊숙이 들어가거나 간이 커지면 그 가장자리 아래로 간다. 거품이 너무 커지면 작은 가지처럼 느껴질 때도 있습니다. 이 경우에는 간과 함께 (두개 및 꼬리) 호흡하는 동안뿐만 아니라 손바닥으로 오른쪽과 왼쪽으로 움직일 수도 있습니다. 이 몸은 양측의 촉진이있을 때 허리에있는 앞다리에서만 느껴지는 반면, 허리에있는 다른 손바닥은 허리에 느껴지지 않는다는 점에서 신장의 신장과 다릅니다. 그러나, 그런 쓸데없는 정도의 크기는 드뭅니다.
더 자주, 간에서 1에서 3 센티미터에서 튀어 나와 거품의 바닥 만 느낄 수 있습니다. 간 자체가 확대되고 그 표면이 촉촉 해지면 가장자리 근처에서 약간의 부종이 발견 될 수 있습니다. 간장의 아래쪽 가장자리 바로 아래에 약간의 둥근 몸체가 있습니다. 간. 가장자리 자체도 작은 둥근 선반을 형성합니다. 우리가 단순히 간장의 불규칙성을 다루고 있는지 여부 또는이 돌기가 담낭의 바닥에 의해 형성되었는지 여부를 확인하려면 AS 박사가 가르쳐 준 기술이 유용합니다. 울프슨 촉지하는 손의 초기 위치는 간 가장자리의 정상적인 촉지에서와 동일합니다 (위의 손바닥 편평한 곳, 간 가장자리 바로 아래의 II-IV 손가락의 종결 지름). 이제 세 번째와 네 번째 손가락을 벌려서 우리에게 흥미가있는 "돌출부"가 그들 사이의 갭에있게하고 환자에게 심호흡을 해달라고 부탁하십시오. 이 돌기가 담낭의 바닥, 즉 구형 형성이라면 흡입 할 때 거품이 내려갈 때이 "공"이 우리의 손가락을 더 멀리 움직일 것입니다. 간 가장자리가 고르지 않으면 모든 손가락이 단순히 골반쪽으로 밀려나지만 우리는 세 번째와 네 번째 손가락이 추가로 펴지는 것을 느끼지 않을 것입니다.
그런데 촉각에 관해서는 담낭이 전통적인 "쓸개"의 지점이 아니라 오른쪽 쇄골 중앙 오른쪽의 훨씬 더 옆쪽에있는 것으로 나타났습니다. 물론, 쓸개는 간 가장자리만큼 자주 느껴지지 않지만, 슬라이딩 촉진의 기술을 사용하지 않는 의사들보다 훨씬 더 자주 느껴집니다. 그러므로, 나는 수십 초를 후회하지 말고 그의 질병의 가능성을 생각할 때 각 경우에 담낭을 찾으라고 강력히 권합니다.
담낭은 여러 상황에서 만져 볼 수 있습니다. 방광에 통증이 있고 질병이 급성 (최근의 우측 저혈구, 열) 인 경우 급성 담낭염의 진단이 매우 가능합니다. 방광이 통증이 없다면 담낭의 만성 수경 증을 고려해야하며 완전히 다른 두 가지 옵션이 있습니다.
황달이없는 확대되고 통증이없는 쓸개는 방광 경부 또는 낭성 관 (ductus cysticus)의 오래된 막음 (돌 있음)을 나타냅니다. 이 경우 간에서 채취 한 담즙은 예상대로 담낭을 우회하는 총 담관 (ductus choledochus)을 따라 십이지장으로 계속 유입되며 황달은 발생하지 않습니다.
우리가 황달의 배경에 대해 통증이없는 확장 된 쓸개를 발견한다면 이것은 일반적인 담관이 닫혀 있음을 의미합니다. 이 상황은 췌장암 종양 (Courvosier 's symptom)에 의해 가장 흔하게 발생합니다. 그런데 췌장암이 의심되는 경우 췌장 수준의 정중선 상층부의 복벽에 폰 내경을 부착하는 것이 좋습니다. 사실 암 종양이 췌장의 길이를 관통하는 큰 동맥을 압박하고 수축기의 협착이있는 혈관 소음이 들릴 수 있습니다. 그런 소음이 감지되면 문제가 발생합니다 - 경화 성 복부 대동맥에서는 어디에서 형성 되는가, 아니면 종양에 의해 압착되는 췌장 동맥에 실제로 존재 하는가? 알아 내려면 음경의 머리를 정중선의 왼쪽으로 이동하십시오. 소음이 췌장 동맥의 협착으로 인해 발생하는 경우, 그 경로를 따라, 즉 왼쪽으로 퍼집니다. 대동맥에서 소음이 발생하면, 대동맥을 따라 중간 선으로 만 전파되며 대동맥의 오른쪽과 왼쪽에는 소리가 들리지 않습니다. 나는이 현상을 여러 번 경험했다.
결론적으로, 또 다른 발언. 주치의가 자신의 손으로 수행하는 모든 진단 조작은 중요한 정보를 제공 할뿐만 아니라, 또한 이러한 각 조작은 환자와 의사 사이의 동정과 신뢰의 형성에 기여합니다. 그녀의 행동은 사무실 앞 벽에 매달려있는 졸업장보다 환자를 더 잘 설득합니다. 그 앞에는 흰 옷을 입고있는 직원이 아니라 실제 의사입니다. 그 순간, 그는 말 그대로 피부로 따뜻하고, 능숙하고 친절한 손에 빠졌다고 느낍니다.
그런데, 나는 환자가 아직 이것을 이해하지 못한다는 희망으로 종에 대해서만 촉지를 경고하고 싶다. 환자의 관찰과 지능은 때로는 놀라운 것입니다. 다음은 임상 인턴쉽을 공부 한 당시의 기억에 남을만한 예입니다.
일단 Boris Evgenievich Votchal이 내 교수 과정에서 감독했던 심장병 환자에게 접근했습니다. 그는 그녀의 마음을주의 깊게 듣고 다음 환자에게 가려고했지만 나는 그에게 말했다 : "B.E., 그녀의 간은 확대되었습니다." 교수는 손을 위에 얹고 여러 가지 손떨림을 만들고 인상 깊게 말했다. "네, 간이 커졌습니다." 나는 그가 간을 촉지하지 않았 음을 알았지 만, 교수가 일과가 끝날 때까지 피곤하다는 것을 알았고, 간이 확대되었는지에 대한 질문은이 경우 중요하지 않았다. 교수님이 촉진에 대해 많이 알고 있었기 때문에 교수가 내 촉진 데이터를 확인하기를 원했습니다. 그래서 그것은 나에게 단지 약간의 후회를 야기했다. 그러나 우회로에서 환자가 나를 불렀다가 실망스럽게 속삭였다. "N.A. 교수님이 간을 검사하지 않았습니다." 실제로, 환자의 간은 의사의 손가락을 지나칠 때 매우 분명하게 느껴집니다. 나는 우리의 모든 약을 몹시 부끄러웠다...
제 책 "마약없이 시험하고 치유하지 않고 진단", 마 2014