종양 기원의 기계 황달

기계 황달의 증후군은 다양한 병인의 간외 담관의 폐색의 주요 징후 중 하나 인 "광학적"위험 신호입니다. 수시로 그것은 감별 진단을 요구하는 다음 질병을 수반합니다 : 종종 십이지장 유두 또는 협착 성 유두염의 "충격을받은"돌을 가진 콜레도 콜레스테리아 증; 간외 담관의 암 (국소화의 근접 수준, hepatocholedochus, 원위부 공통 담관); 간외 담관으로의 전환과 함께 담낭의 암; 큰 십이지장 유두의 암; 췌장암; 원발성 또는 전이성 간암; 기생충 간 질환; 협착 성 담관염, 주요 십이지장 유두 협착증.

폐색 성 황달에는 두 가지 변이가 있습니다 : 재발 성 (일반적으로 콜드 콜라이 결석증, BDS 협착증, 총 담관의 낭종)과 점차적으로 증가하는 황달 (덕트의 종양 폐쇄, 심낭 협착, 선천성 폐쇄증의 특징). 또한 담관염이나 담관염없이 진행될 수 있습니다.

choledocholithiasis에서, 환자는 오른쪽 hypochondrium과 epigastrium에 강렬한 발작의 통증의 역사를 명확하게 표시, 오른쪽 어깨, 어깨 블레이드 및 ikterichnost 공막과 피부의 모양에 전형적인 방사선.

biliopancreatodudeenal zone의 암의 임상상은 종양 과정 자체에 의한 증상과 종양이 간, 췌장 및 십이지장의 배뇨관에 해부학 적 관계로 인한 이차적 영향과 관련된 증상으로 구성됩니다. 이 질병 군의 임상상에서 전두엽과 황달의 두 단계가 구별됩니다. 종양의 가장 특징적인 물리적 징후는 간 및 담즙 방광의 확대, 만져진 종양, 복수의 존재, 국소화의 말초 수준 (즉, 낭포 성 관 아래)의 종양에서는, 확대되고 무통 성 담낭이 촉지된다 (Courvoisier 증상).

실험실 연구에서 소변에서 대변과 우로 빌린의 스텔 코빌린 (또는 양적 측정에서의 수준이 유의하게 감소), 빌리루빈의 직접 분획, 고 콜레스테롤 혈증으로 인한 고 빌리루빈 혈증; 혈청 알칼리성 인산 가수 분해 효소가 현저하게 증가하는 반면, 트랜스 아미나 아제 및 기타 혈청 효소의 수준은 침전물 표본의 변화에 ​​따라 완만하게 증가하거나 증가하지 않는다. 그러나 담즙 정체의 존재를 나타내는 벵갈 핑크 131.1 방사성 표지의 소장 내 분비의 부재 또는 급격한 감소뿐만 아니라 담즙 정체 내 및 간외 성질 및 폐색의 원인을 밝혀 내지 못한다.

도구 진단 방법 : 초음파 검사 (초음파 검사); fibrosastroduodenoscopy (FGDS), laparoscopy, cholangioscopy, 복강경 cholecystocholangiography, transdermal transhepatic cholangiography (HCHHG), 내시경 역행 담관 췌장 조영술 (RHPG) 내시경 및 X 선 조사 방법 및 그 조합 휴식 십이지장; 방사성 핵종 연구; 전산화 단층 촬영 (CT); 혈관 조영술 (AH).

종양 기원의 폐쇄성 황달에 대한 치료 및 진단 전술

- pancreatododudeenal 암의 주요 급진 수술은 pancreatodudeenal resection (PDR)입니다. 담즙 계의 감압술은 폐쇄성 황달의 2 단계 제거의 첫 번째 단계 인 종양 기원의 폐쇄성 황달을 가진 환자의 수술 전 준비에서 선도적 인 위치를 차지한다.

간 외 담도의 폐색의 국소화의 원위 또는 근위부에 따라 황달 제거를 목표로하는 모든 유형의 완화 수술은 두 그룹으로 나뉩니다.

  • (말초 총 담관, 주요 십이지장 유두 및 췌장암의 암), 담낭 - 문합이 수행됩니다 (ND ND Monastyrsky).
  • 근위부 종양의 국소 수준에서 원위부 총 담관의 개통성을 유지하면서 잠복 ( "분실") 또는 경간 간 배수를 통한 가와의 간부 덕트 중 하나의 재가공이 선택됩니다.


화학 요법과 방사선 기술을 사용하면 폐색 성 황달이 발생한 췌장 양 종양 환자의 치료 결과를 향상시킬 수 있습니다.


비 종양 기원의 폐쇄성 황달에 대한 치료 및 진단 전술

- 질병의 본질에 대한시의 적절하고 완전한 정보를 수신, 원인과 담관의 폐쇄의 수준은 ERCP로 결합, 비 침습적 기술 (초음파, CT)을 적용하여 간담 및 pancreatoduodenal 영역의 국가 기관을 평가하기 위해 병원에 입원의 초기 기간에 필요하며, 필요한 경우 CHCHHG 또는 복강경 담낭 절제술 및 방사성 동위 원소 연구 방법을 사용하십시오.

- 기계 황달을 동반 한 결절성 담낭염의 합병증에 대한 치료법은 2 단계로 이루어져야하며,

a) 내시경 papillphosphincterotomy 및 nasobiliary drainage 또는 경피 경간 담관 절제술을 시행하여 cholestasis 및 cholemia를 완전히 제거하고, 경우에 따라 이들 방법을 조합하는 첫 번째 단계.

b) 담즙 덕트의 감압과 콜레 륨 제거 후에 시작되는 치료의 두 번째 단계는 수술을 수행하는 것으로 구성되어야하며, 내시경 및 X- 선 내단 치료 방법의 효과의 경우 보통 담낭 절제술로 제한됩니다.

- 내시경 및 X 선 내시경 치료 방법의 비효율적이거나 사용이 불가능한 경우 진행성 폐색 성 황달 환자는 입원 한 순간부터 3-5 일 이내에 수술을 받아야합니다.

- 황달의 "높이"에서 수술을 시행 할 때 수술 중 췌관 조영술 및 간외 담관의 진단 결과와 확진 된 질환의 성질에 따라 적절한 병리학 적 수술을 시행 할 필요가있다. 따라서 supraduodenal choledochotomy 및 transduodenalnym의 papillosphincterotomy는 바람직한 것은 (홀스, Pikovsky 또는 け하는, Vishnevsky에서) 낭성 덕트 루터를 통해 담관의 배수를 완료한다 불이익 돌 반흔 협착증 유두에 부여해야한다. 전두 십자 인대 콜레도 코 양아귀 절제술은 다발성 콜 리드 석회 증과 원위부 총 담관 확장 협착에 사용되어야한다.

- 급성 담낭염의 배경에서 발생하는 기계 황달의 경우, 담낭의 염증의 성질, 중독의 중증도 및 복막염의 진행 정도에 따라 치료법을 결정해야합니다. 부작용이있는 담낭염과 광범위한 복막염의 임상상에서 환자는 긴급 수술을 받게되며,이 기간 동안 담도계에 대한 개입의 정도는 수술 중 담관 조영술의 결과에 따라 결정됩니다. 복막염이없는 급성 담낭염과 카타르 및 담관 형 환자에서 복강경 담낭 절제술과 내시경 유두 절개 나 비 배액관 배액술을 통해 염증 과정을 완화 할 수 있습니다. 수술 위험이 높은 환자에서 이러한 급성 담낭염의 형태로 내시경 치료 방법이 수술의 대안이 될 수 있습니다.

- 말초 총 담관의 개통성을 위반하여 십이지장 주요 유두 부위의 게실염이 존재하는 경우, 십자 형성 전두엽 합병증 문합의 필요성이 결정됩니다.

- 십이지장 십이지장 유선 부위의 선종과 용종은 유두근 절개술이나 유두 절제술에서 제거되어 일반적인 담관과 췌장 덕트를 장벽으로 봉합합니다.

- hepatocholedochus cysts의 외과 적 치료 또는 간내 담관의 여러 낭성 확장 (Caroli 's disease)은 각 경우에 개별적인 접근이 필요하며 전문 부서에서 수행되어야합니다. choledococystodigestive 문합은 papillphosphincterotomy와 함께 낭종 벽의 자유 부위를 절제 한 후 더 자주 시행됩니다. hepatochoidal cyst의 완전한 절제의 경우, 작은 직경의 biliodigestive fistula의 후속하는 흉터를 피하기 위해 유입하는 lobar duct의 입으로 벽의 일부를 남기는 것이 더 편리합니다.

- 흉터 협착 및 시정 개입의 담즙 외부 누공의 주요 유형의 환자가 최상의 결과가 biliodigestive 문합 maloizmenennymi 벽 담관 넓은 (직경 2-2.5 cm)의 신청 후 얻었다있는 재건 수술이다; 근위부 fistulous 한 통로 주위의 침윤성 변화 동안 넓은 문합을 만드는 것이 불가능할 때, 그들은 프레임 배수관에 biliodigestive 문합을 만드는 것에 의지한다. 담즙 덕트의 협착과 누공 교정에 가장 유리한 조건은 발생 순간부터 3-6 개월입니다. 생성 된 누공 또는 재 협착 된 협착 부위에서의 프레임 배수의 타이밍은 최소 2 ~ 2.5 년이어야합니다.

- hepatocholedochus의 협착에 대한 성형 외과 수술은 가장 완벽한 교정 방법이지만, 그러한 개입을 수행하기위한 조건은 드뭅니다. 상부 및 하부 담관의 직경과 주위 조직에서의 흉터 특이 적 및 염증성 변화의 부재에 따라 미완성 협착 (0.5-1 cm)이 가능합니다.

기계 황달이란 무엇인가?

이유

많은 사람들이 기계 황달이 나타나는 이유에 대해 궁금해합니다.

신생아 및 성인에서이 질병의 가장 흔한 원인은 다음과 같습니다.

  1. 암 종양. 황달의 병인은 다음과 같은 경우에 결정됩니다 :
    • 쓸개, 그것의 관 및 방법의 암에서;
    • 전이 된 간암;
    • 췌장암;
    • 현지 형태의 위암
      장기의 암의 경우, 종양 기원의 폐색 성 황달의 진단이 이루어집니다.
  2. 쓸개에 결석이 생깁니다. 그들은 기관 자체와 담관에서 모두 형성 할 수 있습니다. 결과적으로 돌은 담즙의 정상적인 흐름에 강력한 장애물이됩니다. 그들은 배설물의 벽을 손상시켜 흉터를 만듭니다. 이 이유는 신생아에게 전형적이지 않습니다.
  3. 췌장염. 병의 병인이 췌장의 염증과 부피의 증가에있을 때 의사의 종양이 형성되는 기계 황달의 원인이 될 수 있습니다. 이것의 결과는 담즙의 정상적인 흐름에 대한 장기의 방해입니다.
  4. 주요 십이지장 유두의 퇴행성 변화와 염증. 이 병리학은 성인과 신생아 모두에서 발견됩니다.
  5. 선천성 담관의 병리학 적 특징. 전문가들은 종종 신생아에서이 문제에 직면합니다.
  6. 종양 Klatskina.
  7. 간문관의 질병.
  8. Mirritzi 증후군.
  9. 췌장의 붓기.
  10. 신랄란 티스
  11. 췌장암 종양. 성인과 신생아 모두 신체의 기능 상실의 결과로 발생할 수 있습니다.

증상

이 질환의 임상 양상은 황달의 병인과 원인에 달려 있습니다.

  • 노란색의 피부, 공막 및 점막의 색소. 이 증상은 성인과 신생아의 특징이며, 갑자기 또는 점차 나타날 수 있습니다. 특정 시간이 지나면 황달이 감소하고 다시 증가하며 때로는 오랜 시간 지속됩니다.
  • 가려움증 그것의 pathogenesis는 담즙 안료의 피부에 축적입니다. 종종이 증상은 야간에 증가합니다.
  • 체온이 열병합 단위로 증가하십시오. 이 증상은 몸에있는 염증 과정을 나타냅니다. 이는 담낭의 퇴행성 변화와 췌장의 확장을 나타낼 수 있습니다.
  • 소변은 맥주를 연상시키는 밝고 풍부한 색으로 칠 해져 있습니다. 의자는 훨씬 가볍고 거의 변색됩니다. 이러한 징후는 신생아와 성인의 특징입니다.
  • 빈번한 수반되는 증상은 우측 hypochondrium의 통증입니다. 일반적으로 담석증의 특징이며 날카로운 경련 발작으로 나타납니다. 췌장이 커지면 대상 포진이 될 수 있습니다.
  • 소화 장애. 췌장염, 확대 된 췌장염 및 소화 시스템의 염증성 질환에 관해서는 황달을 동반 할 수 있습니다. 설사 나 팽창과 같은 유사한 증상이 있지만 가스 형성이 증가한 것이 아니라 액체 축적으로 인해 발생합니다.
  • 감정적 인 고갈, 성능 저하, 피로감.
  • 식욕 감퇴의 배경으로 체중이 감소했습니다.
  • 증상 Courvoisier. 이는 담낭 크기가 크게 증가한 것입니다.

진단

진단은 질병의 원인을 확인하기위한 것이며 다음을 포함합니다 :

  1. 신생아 및 성인의 복벽의 육안 검사, 촉진 및 타진. 이 진단 방법은 간, 췌장 및 그 머리, 쓸개의 증가를 결정하기 위해 수행됩니다. 이것은 차별 진단 방법 중 하나입니다. 촉진은 Kurvoise의 증상 일 수 있습니다. 담낭의 통증과 염증을 나타냅니다. Ortner와 Murphy의 방법을 적용하여간에의 부드러움을 나타냅니다.
  2. 상담 전문가. 어떤 경우에는 감별 진단을 위해 다음 전문가와 신생아 및 성인을 검사해야 할 수도 있습니다.
    • 외과 의사;
    • 내분비 학자;
    • 비뇨기과 의사;
    • 네프로 거스
      감별 진단 후 환자는 하드웨어, 도구 및 실험실 조사 방법으로 보내집니다.
  3. 혈액 검사. 신생아에서의 기계 황달은 생화학 적 혈액 검사에서 빌리루빈과 알칼라인 포스 파타 아제의 증가를 특징으로합니다. 같은 징후는 모든 연령대의 특징입니다.
    혈액 검사는 사전 진단을하고 추가 연구의 방향을 선택할 수 있기 때문에 필요한 진단 방법입니다. 혈액의 생화학 적 분석은 AST와 ALT의 수준을 나타낼 수 있습니다. 간에서의 병리학 적 변화의 경우, 이들 효소가 강화 될 것이다.
    완전한 혈구 수는 가능한 출혈뿐만 아니라 병리학 적 염증 과정의 존재를 나타냅니다. 이것은 적혈구와 헤모글로빈 수준으로 표시됩니다.

혈당 측정은 췌장의 병리학 적 변화와 당뇨병 발병을 나타낼 수 있습니다. 모든 혈액 검사는 엄격하게 공복 상태입니다.

  • 소변 검사. 이 진단 방법은 음성 담즙 색소 검사를 나타냅니다.
  • 혈액 ESR의 비율 및 빈혈 발달의 결정.
  • 면역계에 대한 연구. 이 진단 방법은 혈액 내에서 항염증제의 특징 인 항체를 검출합니다.
  • 복부 및 흉강의 초음파 검사 (초음파 검사). 염증 과정, 종양, 돌의 가능한 국소화 및 담도의 막힌 원인을 확인할 수 있습니다. 초음파는 췌장의 크기, 담낭과 관의 상태를 결정할 수 있습니다.
  • Fibrogastroduodenoscopy. 췌장의 상태, 머리 및 십이지장 용의체를 결정할 수 있습니다.
  • Cholangiography. 이것은 현대의 진단 방법으로 조영제를 사용하여 담도의 개존 성을 결정합니다. 그러한 수술 후에 합병증 (복막염)이 발생할 위험이 높습니다.
  • 내시경 초음파 검사. 복부 기관의 상태를 정확하게 평가하고 자세한 현미경 검사 (생검)에 필요한 재료를 만들 수 있습니다. 이것은 최소한의 합병증을 가진 최신 진단 방법입니다.
  • 조직 검사. 종양 형성의 특성을 식별합니다.
  • 복강의 전산화 단층 촬영. 담낭, 도관, 췌장 및 그 머리의 상태를 자세하게 검사 할 수 있습니다.
  • 십이지법. 그것은 장과 췌장의 엑스레이 검사입니다.
  • 역류성 담도 췌장 조영술. 이 연구는 내시경의 사용으로 보완되며 돌, 흉터 및 종양의 국소화를 정확하게 결정할 수 있습니다.
  • 혈관 조영술. 그것으로 간과 관련된 혈관을 정확하게 검사 할 수 있습니다.
  • 복강경 검사. 복강의 영상을 시각화하고 생검 조직을 제거 할 수있는 유용한 진단 방법입니다. 이것은 특히 장기의 암에 적합합니다. 유일한 부정 - 복강경은 전 복벽에 뚫린 구멍을 통해 구멍에 삽입됩니다. 합병증은 복부 벽의 혈관 손상입니다. 염증의 높은 위험.
  • 치료

    폐쇄성 황달에 대한 치료법의 선택은 그 원인의 원인, 질병의 발생 및 경과에 달려 있습니다. 일반적으로 병원의 여러 전문가가 수행합니다. 치료는 신체의 차별 진단 및 하드웨어 연구를 기반으로합니다.

    약물 요법

    그것은 급성 증상의 제거를 목표로하며 다음을 포함합니다 :

    • 항염증제. 담낭, 췌장의 장애, 종양의 경우와 머리와 다른 소화 기관의 붓기로 황달이 유발 될 때 그 사용이 적절합니다. 약물은 정제 형태로 주사 및 주사기 형태로 처방 될 수 있습니다.
    • 항균 요법. 염증 및 퇴행성 변화를 일으키는 박테리아가 신체와 혈액에서 발견 될 때 사용됩니다.
    • 항균 치료. 그것은 몸 안에 기생충의 존재로 인해 담도의 폐색이 적절할 때입니다.
    • 효소 및 대체 요법. 장기의 췌장염과 병리가있는 췌장 오작동의 경우에 실시합니다.
    • 중독의 제거. 기존 증상의 경우에 표시됩니다. 이를 위해서는 Gemodez 솔루션을 사용하여 이뇨제를 도입하십시오. 치료는 혈액을 정화하기 위해 수행됩니다.
    • 비타민 요법.
    • 간 기능 회복을 위해 Essentiale이 사용되었습니다. 그것은 의료 인력의 엄격한 감독하에 정맥 주사로 투여됩니다.
    • 진통제 및 진경제. 그들은 고통을 완화하고 부드러운 근육의 경련을 완화시키는 데 사용됩니다 (No-spa).
    • 해독 요법. 폐색 성 황달이 담관염에 의해 유발 된 경우에 적합합니다. Vibramitsin 마약 사용.
    • 항히스타민 제. 심한 가려움증과 함께 사용됩니다.

    수술 적 개입

    대부분의 경우 외과 적 치료가 필요합니다. 그것은 황달의 원인을 제거하는 것을 목표로하고 다음을 포함합니다 :

    1. 담즙 덕성의 개통 복원. 여기서 우리는 돌, 용종, 낭종, 췌장암 및 다양한 종양의 제거에 대해 이야기하고 있습니다. 신생아 담관의 병리학 적 증상으로 응급 수술이 필요합니다.
    2. 쓸개 및 그 덕트의 벽에 가해지는 하중을 줄입니다. 다음과 같은 방법으로 수행됩니다.
      • 담낭 배액을 분비를 위해 스테이징;
      • 담낭 덕트의 배액;
      • 담즙 덕트 부기.
    3. 담낭과 덕트의 정상적인 기능 회복. 그것은 담도의 영역에 프로브를 설정하여 수행 할 수 있습니다.
    4. 십이지장 유두의 병변이 밝혀지면 유두근 절제술이 시행됩니다. 이것은 내시경 적 수술 절차로, 수축 된 부분을 절개합니다.
    5. 내시경이있는 석고 절제술. 기존의 돌을 연마하거나 완전히 제거 할 목적으로 수행됩니다.
    6. 담즙의 유출의 보철물. 이 치료는 담도의 종양 형성 또는 cicatricial 기형을 나타냅니다.
    7. Cholecystectomy. 이 담낭 전체를 돌로 절제합니다.
    8. 폐쇄성 황달이 악성 신 생물에 의해 유발 된 경우, 주변 림프절과 함께 감염된 기관의 전체 절제를 시행합니다. 췌장암의 암은 절제를 일으 킵니다.
    9. 보조 요법 환자의 수술 가능성이없는 매우 심한 경우에 적용 할 수 있습니다. 그 본질은 담즙의 흐름을위한 인공 경로를 만드는 것입니다.
    10. 적절한 영양. 간에서 초과 하중을 제거하기 위해 필요합니다. 식사에는 달콤한 설탕에 절인 설탕이나 차의 형태로 탄수화물을 섭취하고, 많은 양의 액체와 식물 섬유가 풍부한 식품이 포함됩니다. 지방이 많은 튀김과 훈제 요리는 제외됩니다. 신선한 채소와 과일은 원하는대로 먹을 수 있습니다. 음식은 화학적 기계적 schazhenie 소화 기관을 겨냥합니다.

    폐쇄성 황달은 극히 위험한 질병이며 종종 기관이나 전체 유기체의 기능에 중대한 장애를 나타냅니다. 질병이 발생하면 전문가와의 긴급 상담이 필요합니다. 종종 질병의 예후와 결과는 제공된 지원의 적시성에 달려 있습니다.

    종양 기원의 기계 황달

    폐색 성 황달이있는 환자의 치료에있어 중요한 요소는 초음파 및 형광 투시법에 의한 경피적 간 외이 내 중재술 (CERV)의 배출입니다. 전통적인 외과 적 방법과 비교하여 사용 된 최소 침습 기술의 복합체는 비교적 작은 외상과 적은 수의 합병증으로 광범위한 치료 및 진단 문제를 해결할 수 있습니다. 종양학적인 관행에서 폐색 성 황달 증후군의 발병 및 발달로 이끄는 임상 상황의 자연적 다양성은 CERV를 다양한 변형 및 다른 목표로 수행하기위한 적응증을 결정합니다. 주요 임상 기관은 초음파 및 형광 투시법 하에서 경피적 내시경 적 중재술의 경험을 축적 해 왔으며, 임상에서의 사용은 어느 정도까지 이루어져 왔고 일상적으로되었다 [2].

    여러 저자들에 따르면, 폐색 성 황달을 동반 한 경피적 내시경 배액술 후 합병증은 환자의 2.4 ~ 32.7 %에서보고되었으며 0.4 ~ 13.8 %의 사망률을 보였다 [4, 6, 9]. 초음파 및 형광 투시법에 의한 CHEVEV의 직접적인 결과 지표의 이러한 큰 차이는 이러한 개입의 전술적 및 기술적 측면에 대한 통일 된 접근이 부재하고 특정 최소 침습 기술의 사용에 대한 표준화 된 적응증을 개발할 필요가 있음을 나타냅니다. 다양한 담즙 정체의 장단점과 담도에서의 폐쇄의 위치를 ​​결정하는 것이 적절하다고 생각된다 [3].

    재료 및 방법

    로스토프 종양 학 연구소 (Rostov Institute of Oncology)의 경피 경간 간 담즙 (antegrade percutaneous transhepatic gall)은 2004 년부터 시행되어왔다. 실제적으로 종양 기원의 폐쇄성 황달 동안 초음파와 형광 투시로 CERE를 사용하기 시작한 이후로 CER 기법을 최적화하고 환자의 수술 전 준비 및 수술 관리를위한 합리적인 계획을 결정하기위한 연구가 수행되었다. 2008 년부터 2016 년까지 로스토프 연구소 (Rostov Research Oncological Institute) 복부 종양학과에서 1477 건의 담즙 제거 수술을 시행하였으며, 1094 년에 경피적 간내 담관 절제술 (CCPD)을 시행하였고, 383 명의 환자에서 담도 도관 스텐트 삽입술을 시행 하였다. 369 명의 환자에서 폐쇄성 황달 증후군의 치료에서 제 2 단계로 SCF를 시행하였고, 14 명의 환자에서 담관 스텐트 시술을 동시에 시행 하였다.

    952 % (1041 명)의 환자에서 기계적 황달에 의한 악성 종양의 경피적 과교 담관 절제술을 시행 하였다. 이 환자군에서 간세포 종양 (췌장암, 주요 십이지장 유두 부, 원위부 총 담관, 십이지장), 간암 134 예 (12.9 %), 근위부 담관 등이 742 예 (71.3 %, 165 명 (15.9 %) - 다른 부위의 악성 신 생물, 주로 위, 결장 및 직장암의 진행, 간장 인대의 요소의 종양 침윤 또는 간장 "림프절"의 림프절의 전이 병변. 경피적 경 흉부 담관 절제술은 819 례 (78.7 %)의 모든 환자에서 수술 적 치료의 첫 단계였다.

    이어서, 처리의 두 번째 단계에서, 담관 스텐트를 환자 (369)를 수행 (242 명) 환자 절제 gastropancreatoduodenectomy 208 biliodigestive 형성 및 (또는)이 gastroenteroanastomosis을 시행 하였다. 일련의 관찰에서 바이 오 소화기 문합을 형성하는 대신 바이 패스 위장 내시경 문합의 형성과 동시에 담관의 스텐트 삽입술을 수술 중 또는 7-10 일 후에 시행 하였다. "열린"작업 후에 진행성 및 전이성 악성 종양 환자의 경우 238 건 (22.9 %)의 경우 외과 적 수술이 유일한 수술이었습니다.

    담관 삽관을 시행 한 모든 환자에서 100 %의 악성 종양이 형태 학적으로 확인되었다. 간암과 담즙 근위 - 모든 실행 SZHP의 80.6 %를 나타내는 대부분의 경우, 307의 경우에서, 췌장 및 다른 해부학 적 구조의 periampulyarnoy 영역 25 (6.6 %)의 경우의 악성 종양을 결정 하였다. 다른 국소화 암의 진행은 FGM이 51 명 (13.4 %)의 환자에서 나타났습니다 (표 1).

    악성 종양에 대한 경피 경간 내 말단 내시경의 유형

    폐색 성 황달 증후군의 발병으로 이어지는 병리학 적 과정

    경피 경간 담관 절개술

    담즙 성 스텐트 삽입술

    ChCHS가 치료의 첫 번째 단계였다.

    ChCHS가 유일한 치료법이었다.

    치료의 두 번째 단계 였는가?

    Periampular 종양 (췌장암, 대형 십이지장 유두, 원위 공통 담관, 십이지장)

    간암 및 근위부 담관

    다른 부위 (위, 결장 및 직장, 유선, 폐)의 악성 종양의 진행

    결과

    모든 환자에서 초음파와 형광 투시로 외부 경피 경간 담관 절제술을 시행하는 것은 기술적으로 성공적이었다. 합병증 CHCHHS 1 케이스 복강 외상성 출혈 간 담즙 라운드 인대 "zatokov"의 모양으로 진단 된 3 예 4이었다 바와 직접 조작과 연결된 그들의 7 (0.6 %)의 환자에서 발생 하였다. 2 명의 환자에서 개복술이 필요했습니다. 하나의 경우에는 간장 인대를 플래싱하여 출혈을 멈추고 다른 한쪽에서는 복강의 재활 및 배액을 시행했습니다. 위 점막, 십이지장 궤양 및 근위 장의 미란 성 병변이있는 3 명의 환자에서 혈액 응고 계통의 뚜렷한 위반을 배경으로 집중적 인 위장관 출혈이 관찰되었다. 그 중 2 명은 출혈이 보수적으로 중단되었습니다. 1 명의 환자에서 CCPD를 시행 한 후 위장관의 내강으로 출혈을 일으켜 소장의 선천성 혈관 혈관 형성 장애의 배경에 대해 사망 하였다.

    담관의 스텐트 시술 중 합병증은 26 명 (6.8 %)에서 관찰되었다. 이 중 가장 흔한 것은 급성 수술후 췌장염으로 15 명의 환자에서 발생했다. 고 빌리루빈 혈증이 높은 10 명의 환자에서 II 급 간장 혼수 수준에서 간부전의 징후가 관찰되었다. 담관의 스텐트 시술 후 1 명의 환자가 췌장 두 단계의 림프절 IV와 다발성 뼈 전이 암으로 사망했다. 사망은 위장의 급성 침식성 및 궤양 성 병변과 극심한 소비 응고 병증 인 hypocoagulation의 배경에서 거대한 위장관 출혈에서 비롯된 것입니다. 전체적으로 초음파와 형광 투시로 경피 경간 내 중 족부 중재술을 시행 한 결과, 2 명의 환자가 사망했다 (표 2). CHEV 후 총 수술 사망률은 0.14 %였다.

    최소 침습적 경피 경간 간내 중재술 후 합병증

    경피 경간 담관 절개술 (n = 1094)

    담관의 스텐트 삽입술 (n = 381)

    급성 위장 출혈

    토크

    현재, 초음파 및 형광 투시에 의한 경피 경간 내 말단 내시경은 종양 기원의 폐색 성 황달 환자의 치료에있어서 가장 널리 침투하는 외과 적 치료 중 하나가되었다. 이는이 범주의 환자들에게 진단 및 치료 지원을 제공하는 능력, 적절성 및 성공을 보장하는 모든 구성 요소의 지속적인 개발에 의해 촉진됩니다.

    CHEVA에서 합병증의 수를 줄이는데 가장 중요한 요소는 그들의 구현의 기술적 측면이다 [1, 3, 4]. 우리는 Seldinger의 VI, VII 또는 VIII 늑간 공간의 중간 액와 라인을 따라 오른쪽 액세스를 사용하여 ChChS의 100 % 성공과 관련시킵니다. 이 접근으로 펑크하는 동안의 "angle of attack"벡터는 오른쪽로 바 담관으로 평행하게 ( "길을 따라") 지시됩니다. 담즙 덕트의 경피적 천공에 이러한 기술을 사용할 때 발생할 수있는 합병증 중 하나는 때때로 특정 합병증의 발달로 인해 발생하는 흉막 부비동의 아래쪽 가장자리를 통해 꿰 뚫린 바늘의 통과입니다. 우리의 자료에서 우리는 폐 손상, hemo-biliothorax를 관찰하지 않았으며 조작으로 인해 발생하는 사소한 기흉은 거의 교정 할 필요가 없었으며 합병증으로 간주하지 않았습니다.

    기술의 축적을 확장 CHEVA는 제조를위한 새로운 재료의 사용과 함께 특별한 도구의 창조와 불가분의 관계가 있습니다. 따라서, 하나의 요인은 합병증의 수를 줄이고, 우리는 8.5 프랑과 10,2 천을 도슨 - 뮐러 배수 카테 테르 ultratanovogo 경피적 배수 카테터 UDPO의 방사선 불 투과성의 세트 대신 플라스틱이나 폴리 우레탄 카테터 구 프랑, 12 프랑 MIT (주)의 사용을 생각합니다. 이 배수 장치는 매끄러운 친수성 코팅을 가지고 간장의 캡슐과 실질 및 담관의 벽뿐만 아니라 실질 손상을 최소화하면서 총 담관으로 전달됩니다. 배액관은 양호한 내강을 가지고 있으며 담즙 흐름을 잘 지원합니다. 담관 내 배액을 고정하기위한 꼬임 방지 및 견고한 잠금 장치는 환자의 편안함을 증가시킵니다.

    새로운 물질의 사용은 담관의 종양 폐쇄 환자의 관리 전술에 대한 견해를 수정했다. 급진적 수술이 불가능하고 예상 수명이 3 ~ 4 개월 미만인 경우 CCAF 후 형성된 배액 채널을 사용하여 담관의 스텐트 시술을 시행하는 것이 좋습니다. 기대 수명이 더 긴 경우 개방 외과 개입은 철저한자가 문합이 형성되는 것으로 나타나며, 가장 흔히 소장의 루프에서의 십이지장의 문합은 루 (Ru)에 따라 격리된다. 우리의 견해로는 그러한 접근법은 플라스틱 스텐트 (MIT LLC의 "12 피트 플라스틱 스텐트")를 사용하는 경우에 완전히 정당화됩니다. 이러한 스텐트의 사용 기간 동안 스텐트 시술을받은 환자 수와 바이 패스 문합의 비율은 1.0 : 1.6 (130 스텐트, 204 건의 바이 패스 문합)이었다. 다음 자동 압축 풀림 니켈 합금에 사용하는 경우,«Hanarosten»우리가 때문에 피부에 간외 구조의 부재와 subdiaphragmatic 공간에서 합병증, 특히 담관염뿐만 아니라 통증을 줄일 수를 줄여 관절 치환술 후 환자의 삶의 질 개선을 언급 termopamyatyu 티타늄 스텐트. 배액 장치의 내경은 8mm이며, 이는 스텐트가 담관에 전체적으로 담금질되는 것을 가능하게합니다. 대조군의 담관 조영술에 따라 조밀하고 광범위한 종양 (특히 종종 췌장 두부에 위치)과 내부 보형물의 불충분 한 팽창 (직경의 50 % 미만)의 경우 풍선 벌레가 사용되었습니다. 우리는 14-18 개월 동안 니켈 - 티타늄 스텐트가 설치된 다수의 환자를 관찰했습니다. 내부 보형물의 합병증없이. 이와 관련하여, 현재 십이지장 협착증의 존재 또는 다양한 바이 패스 문합의 형성에 대한 절대적인 징후로서의 그것의 발생 위험이 높은 것의 유일한 징후. 형상 기억 드레인을 사용 개시 후에 형성 biliodigestive 우회 문합과 스텐트 시술을받은 환자의 비율은, 1 : 4.9 (케이스 (52)는 각각의 관측 SZHP 253을 무시).

    종양과 비 종양 기원의 폐색 성 황달 치료에서 초음파 및 형광 투시법으로 경피 경간 내 말단 중재술을 사용하는 전술적 접근법은 서로 다르다는 것은 의심의 여지가 없다. 그러나, 우리의 의견으로는, 다른 것들 중에서, 나중에 급진 수술 외과 개입을 수행 할 수있는 환자 관리 알고리즘과 수술 불가능한 형태의 종양 환자를 구별하는 것이 필요합니다. 따라서 ChChS를 시행 할 때, 폐 췌관의 분리 된 배액을 거의 사용하지 않았습니다 (Klatskin 종양을 가진 12 예 미만). 이 경우 절차는 동시에 또는 4-7 일 간격으로 수행되었습니다. 1 회 입원 중. 간 또는 여러 병변의 "게이트"에 광범위한 종양 차단이있는 여러 개의 카테터 (2 개 이상)에 의해 더 작은 (분절 및 부분 분절) 담관의 개별 배액이 부적절한 것으로 간주됩니다. 우리의 의견으로는, 이러한 경우에 조작의 합병증의 위험은 극적으로 증가하는 반면, 종양의 급속한 진행으로 인한 덕트의 배수 효과는 단기간이며 수명과 삶의 질에 영향을 미치지 않는다고 생각합니다.

    분석 된 기간 동안, 우리는 실제로 담낭의 경피적 천공을 한 번만 사용했다. 이것은 실행 기법에서 더 단순한 그러한 조작에는 몇 가지 단점이 있기 때문입니다. 주요한 것들은 조작 후 담관의 빈번한 부종, 종양이 간장 인대로 퍼지면 담낭을 막을 확률이 높으며 이전에 확립 된 배액기를 사용하여 담관을 스텐트 삽입 할 수 없다는 것입니다. 또한 이전에 관찰 한 바에 따르면, 담낭의 경피적 인 천자를 시행 할 때 흔히 통증 증후군이 있음이 중요합니다.

    폐쇄성 황달, 특히 종양 기원의 환자에서 CHEVA를 시행 할 때 합병증의 예방은 내인성 중독증, 간 기능 부전 및 혈액 응고 계통의 장애를 교정 할 필요성과 불가분의 관계가있다 [3, 5, 6]. 국제 표준화 비가 2보다 크고 프로트롬빈 지수가 40 %보다 낮은 지표를 가진 환자는 5-7 일 동안 집중적 인 수술 전 준비가 필요하다고 생각합니다. hypocoagulation의 교정을 위해.

    외부 경피 경간 담관 절제술을 시행 한 후 1 일째 300 μ㏖ / L 이상의 초기 고 빌리루빈 혈증을 가진 모든 환자에게 중력 치료 용 혈장 교환을 시행 하였다. 그들 중 일부는 3 ~ 4 일 간격으로 간 기능 장애를 교정하기 위해 2 회 및 3 회의 혈장 교환 절차를 수행해야했습니다. 미래의 급진적 인 수술을 수행해야하는 모든 환자들에 대해서도 계획된 혈장 교환을 실시했다. 우리의 데이터에 따르면, 이것은 2-3 주 동안 항상성의 지표를 정상화하는 것을 가능하게했습니다. 전통적인 주입 요법보다 더 빨리 종양 진행의 가능성을 줄입니다.

    실제로 담도 관용 스텐트 시술을받은 모든 환자에서 고밀도 혈증이 나타났습니다. 증가 된 혈액 알파 - 아밀라아제 수치가 더욱 두드러졌으며 셀프 - 언 패킹 니켈 - 티타늄 스텐트의 사용으로 오랜 시간 동안 주목을 받았다. 수술 후 기간에 기록 된 급성 수술 후 췌장염의 거의 모든 경우는 FSC를위한 그러한 내부 인공 호흡기를 사용하는 초기 단계에 속했다. 결과적으로 담도 스텐트 시술을받은 모든 환자에서 Sandostatin 또는 그 유사체뿐만 아니라 proteinase 억제제가 반드시 수술 후 관리 요법에 포함되었다. Sandostatin은 0.1 mg을 하루 3 회 피하 주사하여 300 U / l 이상의 혈중 α- 아밀라아제 수준을 증가 시켰으며, 풍선 콜드 독 플라스틱의 경우에는 샌드스타틴의 단일 용량을 0.3 mg으로 증가시켰다. 이 요법은 3 ~ 4 일 동안 수행되었으며이 기간 동안 전체 스텐트가 배포되었습니다.

    담즙의 슬러지로 인한 담즙과 담즙산 결정의 응고로 스텐트의 내강을 막지 못하도록, 내장 된 인체 내 조직을 가진 모든 환자에게 1 일 1 회 250mg의 일생 동안의 우르 코데 옥시 콜산을 투여했다.

    결론

    현재 초음파 및 형광 투시법에서 경피 경간 내 말단 중재술을 시행하는 것이 폐색 성 황달 환자를 치료하는 효과적이고 가장 일반적인 방법입니다.

    연속 특별한 도구의 개선과 endobiliary 카테터와 스텐트에 대한 새로운 재료의 사용은 이환율과 사망률의 상대적으로 낮은 수준의 동반 경피 경간 담도 압축 해제 방법, 특히 악성 종양의 사용되었다.

    가장 효과적인 것은 대형 전문 클리닉에서 CSE를위한 최신 첨단 소재 및 도구를 사용하는 것입니다.

    CCEP 방법을 사용하여 종양 기원의 폐색 성 황달 환자를 치료 한 경험이 축적 된 환자를 분석하면 전술적 접근법과 수술 후 환자 관리 체계를 필요한 시점에 즉시 수행 할 수 있으므로 치료 결과를 즉시 개선 할 수 있습니다.

    기계 황달

    기계 황달은 십이지장 내로 담즙이 유출되어 피부 및 점막의 황달, 오른쪽 hypochondrium의 통증, 어두운 소변, acholochic 대변 및 혈청 내 빌리루빈 농도의 증가로 나타난 담즙의 침범의 결과로 발생하는 임상 증후군입니다.

    대부분의 경우 폐색 성 황달은 담석 질환의 합병증으로 진행되지만 소화관의 다른 병리로 인한 것일 수 있습니다. 시의 적절하지 않은 의료가 제공되는 경우,이 상태는 간 기능 장애를 유발하여 치명적인 결과를 초래할 수 있습니다.

    폐쇄성 황달의 원인

    폐색 성 황달의 직접적인 원인은 담도의 폐색 (폐색)입니다. 그것은 부분적이거나 완전 할 수 있으며, 증후군의 임상 양상의 심각성을 결정합니다.

    폐쇄성 황달은 다음과 같은 질병에서 유래 할 수 있습니다.

    • 담낭염;
    • 담관염;
    • 담낭의 낭종;
    • 담석 질환;
    • 담즙 관 협착 또는 흉터;
    • 간염, 간경화;
    • 췌장염;
    • 간, 십이지장, 위 또는 췌장의 종양;
    • 기생충 침입;
    • 미릿 지 증후군;
    • 문맥 열구에 위치한 확대 된 림프절;
    • 담도에 수술.

    폐쇄성 황달 발병의 병리 기전은 복잡합니다. 대부분의 경우 담도계에 영향을 미치는 염증 과정을 기반으로합니다. 염증의 배경에 대해, 덕트의 점막의 부종과 농축이 발생하여 루멘이 감소합니다. 그 자체로,이 과정은 담즙의 통과를 위반합니다. 이 순간에 작은 미적분이 덕트로 들어가면 담즙의 유출도 완전히 멈출 수 있습니다. 담즙에 축적되어 침체 됨으로써 담즙은 간세포의 확장, 파괴, 빌리루빈 및 담즙산의 전신 순환으로의 유입에 기여합니다. 혈액 속으로 침투하는 담즙 관에서 나오는 빌리루빈 (Bilirubin)은 단백질과 관련이 없습니다. 이는 신체의 세포와 조직에 대한 높은 독성을 설명합니다.

    내장에서 담즙산을 중단하면 지방과 지용성 비타민 (K, D, A, E)의 흡수를 위반하게됩니다. 결과적으로 혈액 응고 과정이 방해 받고 hypoprothrombininia가 발생합니다.

    간내 도관에서 담즙의 장기간 침체는 간세포의 현저한 파괴에 기여하여 점차적으로 간 기능 부전을 일으킨다.

    방해 성 황달의 위험을 증가시키는 요인은 다음과 같습니다.

    • 날카로운 체중 감소 또는 반대로 비만;
    • 간 및 췌장 감염;
    • 간 및 담도에 수술;
    • 복부의 우측 상부 사분원 부상.

    폐쇄성 황달의 증상

    급성 발병은 드뭅니다. 대부분의 경우 임상 증상이 점진적으로 발생합니다. 폐쇄성 황달의 증상은 보통 다음과 같은 증상이있는 담도의 염증이 선행됩니다 :

    나중에 피부와 점막의 icteric staining이 나타나는데, 시간이 지남에 따라 증가합니다. 결과적으로, 환자의 피부는 황록색을 띤다. 폐쇄성 황달의 다른 증상은 소변의 어두운 얼룩, 배설물의 변색, 가려운 피부입니다.

    환자가 의료 지원을받지 못하면, 간세포의 엄청난 사망의 배경에 대해 간 기능이 손상되고 간 기능 장애가 발생합니다. 임상 적으로 다음과 같은 증상이 나타납니다.

    • 피로 증가;
    • 졸음;
    • 응고 장애 출혈.

    간부전이 진행됨에 따라 환자의 뇌, 신장, 심장 및 폐가 손상됩니다. 즉, 여러 장기의 장애가 발생하여 예후가 좋지 않습니다.

    대부분의 경우 폐색 성 황달은 담석 질환의 합병증으로 진행되지만 소화관의 다른 병리로 인한 것일 수 있습니다. 참조 :

    진단

    기계 황달 환자는 소화기 내과 또는 수술실에 입원합니다. 담도와 췌장의 초음파 검사는 초기 진단의 일부로 수행됩니다. 간내 담관과 담관 (담관)의 확장이 발견되면 담관의 존재가 담도계 및 자기 공명 pancreatoholangiography의 컴퓨터 단층 촬영을 추가로 지정할 수 있습니다.

    담도의 폐쇄 정도, 결석의 위치 및 담즙의 유출을 확인하기 위해 간 담도계의 동적 신티그라피와 경피 경간 담관 조영술을 시행한다.

    폐쇄성 황달에 대한 가장 유익한 진단 방법은 역행 담관 췌장 조영술입니다. 이 방법은 담도의 X 선 및 내시경 연구를 결합합니다. 연구 과정에서 콜드 도크 내강에있는 결과가 발견되면 제거 (추출)됩니다. 즉, 진단에서 의료로 이행됩니다. 폐색 성 황달을 유발하는 종양이 발견되면 조직 검사를 실시한 다음 조직 검사를 조직 학적으로 분석합니다.

    폐쇄성 황달에 대한 실험실 연구에는 다음과 같은 연구가 포함됩니다.

    • 응고 사진 (프로트롬빈 시간 연장이 검출 됨);
    • 생화학 적 혈액 검사 (트랜스 아미나 아제, 리파제, 아밀라아제, 알칼라인 포스파타제, 직접 빌리루빈 수치);
    • 완전한 혈구 수 (백혈구 수의 증가, 왼쪽으로의 백혈구 수식의 변화, ESR의 증가, 혈소판 및 적혈구의 수를 감소시킬 수 있음);
    • coprogram (대변에 담즙산이 없으며 상당한 양의 지방이 존재 함).
    간 기능 장애가 진행됨에 따라 환자의 뇌, 신장, 심장 및 폐가 손상됩니다. 즉, 여러 장기의 기능 부전이 발생합니다.

    폐쇄성 황달의 치료

    폐쇄성 황달의 주요 치료 방법은 담즙의 흐름을 십이지장으로 회복시키는 것입니다. 환자의 상태를 안정시키기 위해 해독, 주입 및 항균 요법이 실시됩니다. 담즙의 흐름을 일시적으로 개선하기 위해 다음과 같은 방법이 사용됩니다.

    • 콜딩 절개술 - 담즙 덕트에 외부 누관을 삽입하여 배액을 만듭니다.
    • 담낭 절제술 - 담낭의 외부 누관 형성;
    • 담낭의 경피적 천공;
    • nasobiliary drainage (역행 담 췌관 조영술 중 담도관에 카테터 설치).

    폐쇄성 황달 치료 시도에도 불구하고 환자의 상태가 호전되지 않으면 경피적 간 담관의 담즙 배출이 나타납니다.

    환자의 상태가 안정화 된 후 폐쇄성 황달의 다음 단계가 해결됩니다. 내시경 검사는 외상이 적기 때문에 선호됩니다. 종양 협착 및 간질 성 협착의 경우 담즙 관의 굴곡을 수행 한 다음 내강에 스텐트를 설치하여 내시경 스텐트 삽입술을 시행합니다. Oddi의 괄약근을 돌로 막을 때, 그들은 내시경 풍선 확장에 의존합니다.

    내시경 방법이 담즙의 유출에 장애물을 제거하지 못하는 경우, 전통적인 개방 복부 수술에 의존합니다. 수술 후 복강 내 봉합을 통한 담관 형성을 막기 위해 Halstead를 따라 담관의 외부 배액을 시행하거나 Keru를 따라 담관의 외부 배액을 시행 하였다 (특수 T 형 튜브를 삽입).

    폐쇄성 황달을위한 다이어트

    폐쇄성 황달의 복잡한 치료에서 중요한 것은 임상 영양입니다. 수술 전 기간에는식이 요법이 간세포의 부하 감소와 수술 후 - 신체의 빠른 회복을 촉진시켜야합니다.

    환자는 하루에 적어도 2 리터의 물을 마시는 것이 좋습니다. 이는 빌리루빈을 신속하게 제거하여 중추 신경계, 신장 및 폐에 부정적인 영향을 줄이는 데 도움이됩니다.

    수술 전 환자 메뉴에는 탄수화물이 풍부한 음료 (포도당 용액, 설탕에 절인 과일, 달콤한 음료, 약한 차)가 포함되어야합니다. 이것은 신체의 에너지 요구를 충족시키고 동시에 간 과부하를 일으키지 않으며 신진 대사 과정을 개선하는 데 도움이됩니다.

    수술을하고 환자의 상태를 개선 한 후에는 식단을 천천히 확장하고 서서히 과일 주스, 우유 시리얼, 채소 수프를 식단에 넣습니다. 음식은 초라한 형태로 섭취해야하며 실내 온도가 있어야합니다. 정상적인 음식 내성 하에서 물고기 또는 고기 요리 (증기 또는 삶은)가식이 요법에 포함됩니다.

    다이어트중인 지방은 상당히 제한되어 있습니다. 좋은 내약성으로 환자는 매우 적은 양의 버터와 식물성 기름으로 주어질 수 있습니다. 동물성 지방은 금기입니다.

    환자의 상태가 안정적으로 안정화 된 후에는 어제 또는 건조 흰 빵, 저지방 유제품을식이 요법에 포함시킬 수 있습니다.

    예방

    폐쇄성 황달의 예방은 다음과 같은 영역을 포함합니다 :

    • 담석증의 적시 탐지 및 적극적인 치료, 간 담석 시스템의 만성 감염;
    • 적절한 영양 (튀김, 지방 및 식용 물질이 풍부한 음식의 제한, 식단 준수);
    • 알코올 남용 거부;
    • 적극적인 라이프 스타일을 선도합니다.
    • 체중 정상화.
    폐쇄성 황달의 다른 증상은 소변의 어두운 얼룩, 배설물의 변색, 가려운 피부입니다.

    합병증

    시기 적절한 치료 시작으로 예후는 유리합니다. 악성 종양에 의한 담관의 압박의 경우 악화됩니다. 환자가 수술 치료를 즉시받지 않으면 심각한 합병증이 발생합니다.

    • 간경화;
    • 빌리루빈 뇌증;
    • 패혈증;
    • 급성 (담관의 완전 폐색) 또는 만성 (부분 폐색) 간 장애.