옴 스크 주 의료 아카데미
CHAIR : 내분비학 과정이있는 병원 요법
머리 학과 : MD, Sovalkin V.I.
강사 : PhD, Ass. Smirnova L.M.
환자의 진단 및 치료의 정당화 :
Goncharov Sergey Vladimirovich, 49 세 (23.11.1964.)
1 차병 : 원발성 담즙 성 간경변, 개발 된 임상 경과의 단계.
주요 진단의 합병증 :. 대사성 심근증. CHF 1. FC 1
수반되는 병리학 : 만성 담낭염, 악화. 만성 췌장염. 낭종 췌장. 만성 위염, 악화. 만성 십이지장 염, 악화. 결장의 diverticular 질병 : 다발 결장 게실. 만성 치질. 우측 폐의 상엽의 염증성 섬유화. DN 0-1.
604 그룹, 일반 의과 대학.
진단의 차별 진단 및 정당화
이 환자의 임상상에서 다음 증후군을 구별 할 수 있습니다.
- 콜레스 타 시스 증후군 (Cholestasis syndrome) : 저녁에 악화되는 적당한 강도의 피부 가려움증. 피부가 황달 상태 임. 02.21.2014부터의 B / x 혈액 검사 - ALAT 96 units / l, ALP 547 units / l.
- 복부 통증 증후군 : 복부의 통증, 주로 우측 장골 부위의 불만.
주요 증후군.
이 증후군은 담즙 정체 증후군으로, 간외 담관의 폐쇄, 원발성 경화성 담관염, 만성 바이러스 성 간염,자가 면역성 간염 및 원발성 담즙 성 간경변으로 발생합니다. 이와 관련하여, 환자의 질병 Goncharova S.V. 차별화해야한다 :
원발성 경화 췌염 및 간외 담관 폐쇄. 2005 년 내시경 췌장 조영술을 시행 할 때. 진단을 위해 수신 된 데이터가 아닙니다.
만성 바이러스 성 간염. 반드시 실험실에서 확인해야합니다. 2014 년 2 월 21 일 HbsAg 및 aHCV에 대한 혈액 검사 : aHCV 음성. HbsAg - 음성.
자가 면역 간염. 진단은 확인 된 검사실입니다. 자가 면역 간염 표지자에 대한 2008 년 조사의 결과는 부정적입니다.
원발성 담즙 성 간경변.
그들은 원발성 담즙 성 간경화에 찬성하여 실험실 및 도구 연구의 데이터를 말합니다 : - B / x 혈액 검사 - 02.21.20. 콜레스테롤 - 7.06 mmol / l, AlAT 96 e / l, ALP 547 units / l, GGT 263 units / l. - 2008 년 M2 항원을 시험 할 때 양성 결과가 얻어졌다
감독 환자의 질병의 감별 진단 후, Goncharova S.V. 다음 임상 진단을 설정하십시오.
1 차병 : 원발성 담즙 성 간경변, 개발 된 임상 경과의 단계.
주요 진단의 합병증 :. 대사성 심근증. CHF 1. FC 1
수반되는 병리학 : 만성 담낭염, 악화. 만성 췌장염. 낭종 췌장. 만성 위염, 악화. 만성 십이지장 염, 악화. 결장의 diverticular 질병 : 다발 결장 게실. 만성 치질. 우측 폐의 상엽의 염증성 섬유화. DN 0-1.
진단의 정당화
"원발성 담즙 성 간경변증»확인 :
-불만 사항 : 허리에 방사선 조사가있는 우측 저혈구의 통증, 식사 후 가중, 피부 가려움, 적당한 강도, 저녁까지 가려 짐, 전반적인 약점, 피로
-실험실 및 도구 연구 방법에 대한 데이터 : -0.2.2014부터의 B / x 혈액 검사 - 정보. 콜레스테롤 - 7.06 mmol / l, AlAT 96 e / l, ALP 547 units / l, GGT 263 units / l. - 2008 년 M2 항원을 시험 할 때 양성 결과가 얻어졌다
우리는 간을 치료한다.
치료, 증상, 약물
원발성 담즙 성 간경변의 병력
,,,., (120), (37.2 0),.. 10 2., 2-3.
2015 (120).. (,) (). (10 2).,,.. - 2.5, 42, 63; -,; Iii..
.. -.. 18.... 15 명 : -., 8, 30, 1, 28. 8 (, 2, 4).... 20 5, 2. 50.
..., 160, 60). = 23/2 ()... 36.2.... 4 ().., -.
2. -, 14 * 8.2 * 7, 12.0; 6.62,
3. - (14 * 8.2 * 7) (13.4-7.02).
- : (70.4 /), (89.1 /), (262 /).
6. () -,,, (462 /) (5.63 /),, (262 /).
Rp : 대문자. Omeprosoli 0.02
Rp : 대문자. Veroshperoni 0.1
Rp : 대문자. Urodesi 0,25
Rp. : Dr. 판 크라 티니 25 ED
Rp : Sol. 스테로 듀니 500ml
Rp : Tab. 아나 프릴 니 0.04
Rp : Sol. 푸로 미미 100 ml
IU 22 X 매트릭스..1403
: 14.0 (N15) 12.0 (N12.5) 8.2 (N10) 6.62 (N5-6)
: 2.35 (N 3.0), 1.6 (N 2.0), 1.8 (N 3.5)
, 13.4 * 7.02 (N 12.0 * 5.5)
. 28.23 / (28.00 - 44.00)
76.60 / (65.00 - 85.00)
.. 32.40 [>] / (1.70 - 20.00)
SLA / LP IgG 4.60 / (0.00 - 20.00);
-2 87.80 [>] / (0.00 - 10.00);
LKM-1 IgG 5.70 / (0.00 - 20.00);
. / 3/3 - (4), 0.3. 12..
.. 36.7.. 100,,,,,.. 2-3... 130/80..., 17 /., 72./.....
.. 36.6.. 130/80..., 18 /., 79./..... 109.
: 87.7 / (0.0-31.0), 63.8 / (0.0-34.0), 255 / (5-39), 462 / (30-120). / 32.4 (1.7-20.0) / 13.7 (0.0-4.6), 6.91 / (0.0-5.3)
2. 캡. Omeprosoli 0.02
모자. Veroshperoni 0.1 2 3 /.
4. 캡. Ursodesi 0.25 1 3 /.
5. 박사 Pankriatini 25 ED 2 3 /.
6. 솔. 스테로 듀니 500ml 1 /.
7. - Tabl. 아나 프릴 니 0.04 2
솔. 푸로 미미 100ml 1 /
.. 36.7.. 135/80..., 18 /., 74./..... 92
:.. Iii. : -2 87.8 / (0.0-10.00).
01.09.2015 11.09.2015 (-) -. : (, III.,), I. ),... (,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,. : (), - (), (), (), - (), (), ()....
4 : (. 0.4 1 + 1 + 0) (.2 3) 2, 2.
6. 1 3 7 - 0.5 2 2 / 0.5 1 2 /, : 1 2 15 2 2/2.
8. - (.) 0.01 2 (55) (100/60).
9 : () 300 / + 40-80 /. - 100-150 /, 40-80 2-3.
10. (-) 1., 200, 3, 10.
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원발성 담즙 성 간경변증
기사 정보
인용문 : Kaplan MM, Gershvin M.E. 원발성 담즙 성 간경변 / 유방암. 2007. №23. P. 1747
원발성 담즙 성 간경변증 (PBC)은 천천히 진행하는자가 면역 간 질환으로 주로 여성에서 발생합니다. 가장 흔히 담즙 성 간경변증은 40-50 세 사이에 발생하며 드물게 25 세 미만의 사람들에게서 발생합니다. 조직 학적 검사는 간문맥의 염증 변화와 간내 담관의자가 면역 파괴를 보여줍니다. 이로 인해 간 기능 장애, 섬유증, 간경화 및 간 기능 저하를 유발하는 간에서의 독성 물질의 지연 및 지연된 담즙 흐름이 유발됩니다.
원발성 담즙 성 간경변증 (PBC)은 천천히 진행하는자가 면역 간 질환으로 주로 여성에서 발생합니다. 가장 흔히 담즙 성 간경변증은 40-50 세 사이에 발생하며 드물게 25 세 미만의 사람들에게서 발생합니다. 조직 학적 검사는 간문맥의 염증 변화와 간내 담관의자가 면역 파괴를 보여줍니다. 이로 인해 간 기능 장애, 섬유증, 간경화 및 간 기능 저하를 유발하는 간에서의 독성 물질의 지연 및 지연된 담즙 흐름이 유발됩니다.
원발성 담즙 성 간경화에서 항 미토콘드리아 항체가 나타나고 (종종 환자의 90-95 %), 종종이 질환의 첫 임상 증상이 오기 훨씬 전에 발생합니다. 많은 다른자가 면역 질환과 마찬가지로 원발성 담즙 성 간경화의 설명되지 않는 특징은 신체의 모든 세포에 미토콘드리아가 존재 함에도 불구하고 병리학 적 과정이 간으로 제한된다는 것입니다. 원발성 담즙 성 간경변증에서 생성되는 항체 인 Mitochondrial 항원은 잘 확립되어있다 [1].
임상 사진
원발성 담즙 성 간경변증은 현재 전년도보다 훨씬 초기 단계에 진단됩니다 (진단시 임상 증상이없는 환자의 50-60 %) [3,4]. 약점과 가려움증은 환자의 21 %와 19 %에서 가장 빈번하게 나타나는 초기 불만이다 [6,7]. 경미한 증상은 발병 후 2 ~ 4 년 내에 대부분의 환자에서 발생하며 약 3 분의 1 환자는 수년 동안 임상 증상이 나타나지 않습니다 [4,6]. 약점은 78 %의 환자에서 관찰되며 장애의 중요한 원인입니다 [8,9]. 약점의 강도는 간장의 변화 정도에 의존하지 않으며, 현재 치료에 효과적인 방법이 없습니다. 가려움증 (20 ~ 70 %의 경우) [10]은 일반적으로 몇 달 또는 몇 년 앞당겨 황달보다 앞서 있습니다. 가려움증은 지방화되거나 일반적 일 수 있습니다. 대개 밤에는 더 발음되며, 따뜻함뿐만 아니라 양모 및 기타 조직과의 접촉으로 증가합니다. 가려움증의 원인은 알려져 있지 않지만 내인성 오피오이드는 발달에 중요한 역할을 할 수 있습니다. 우측 저혈구의 중증도는 환자의 약 10 %에서 나타납니다 [11].
또한 원발성 담즙 성 간경변증 환자는 쇼그렌 증후군 (Sjogren 's syndrome)과 경피증 (scleroderma)과 같은 고지혈증, 갑상선 기능 저하증, 골감 감소증,자가 면역 질환을 경험합니다. 문맥 고혈압은 대개 질병의 후반기, 흡수 장애, 지용성 비타민과 스테로이드 부족이 심한 형태로 만 진행됩니다. 드문 경우로, 환자는 복수, 간 뇌증, 또는 식도 확장 혈관으로부터의 출혈이 있습니다 [13]. 장기간의 원발성 담즙 성 간경변 환자에서 간암 발병률이 증가한다 [14]. 원발성 담즙 성 간경변과 관련된 다른 질병은 간질 성 폐렴, 체강 질병, 유육종증, 신장 관상 동맥 증, 용혈성 빈혈 및자가 면역 혈소판 감소증입니다.
일반적으로 증상이없는 환자의 일반적인 검사는 증상을 나타내지 않지만 질병이 진행되면 피부 색소 침착, 모반 및 긁힘이 나타날 수 있습니다. Xanthelasma는 환자의 5-10 %에서 나타나고 간 비대는 70 %에서 나타납니다. 조기에 비장 비대가 관찰되는 경우는 없지만 병이 진행됨에 따라 나타날 수 있습니다. 황달은 또한 늦은 징후입니다. 진보 된 단계에서는 팔다리, 복수 및 시간의 근위 및 근위 근육의 위축이 발생할 수 있습니다.
6 개월 이상 및 간 조직 학적 특성의 변화 antimitochondrial 항체 상승 된 간 효소 (주로 알칼리 포스파타제)의 혈청에 존재 : 원발 쓸 개관 간경화의 진단중인 세 개의 조건이 존재한다. 추정 진단을 위해 나열된 세 가지 변경 사항 중 두 가지가 최종적으로 모두 세 가지 모두 필요합니다. 일부 전문가들은 간 생검을 시행 할 필요가 없다고 생각합니다. 동시에, 이러한 생검은 우리가 과정의 단계를 결정할뿐만 아니라 시간이 지남에 따라 치료의 효과를 평가할 수있는 기회를 제공합니다. 항 미토콘드리아 항체는 환자의 5 ~ 10 %에는 없지만 그렇지 않은 경우에는 고전적인 형태의 질병과 차이가 없다.
형태 학적 발현
원발성 담즙 성 간경변은 4 가지 조직 학적 단계로 나뉘어집니다. 단일 생검에 따르면 환자는 동시에 4 단계의 징후를 가질 수 있습니다. 동시에 진단은 현재 단계 중 가장 심각한 단계에서 이루어집니다. 원발성 담즙 성 간경화의 특징은 포털 트라이어드 영역에서 담관의 비대칭 파괴입니다 (그림 1). 첫 번째 단계에서 염증은 문맥 트라이어드 영역으로 제한되며 두 번째 단계에서는 정상 담즙 덕트 수가 감소하고 염증 과정은 문맥 트라이 어드를 넘어 주변 실질로 확장됩니다. 세 번째 단계에서 섬유 성 격벽이 나타나고 포털 트라이어드가 나타나고 네 번째 단계에서는 재생 부위가있는 간경변의 전형적인 조직 학적 사진이 나옵니다.
임상 경과 및 예후
현재 환자는 이전보다 훨씬 더 가능성이 높으며, 진단 당시에는 임상 증상이 없다 [15]. 조기 치료 시작으로 예후가 향상됩니다. 매우 나쁜 예후를 나타내는 생존 데이터는 수십 년 전에 효과적인 치료법이 없었던 연구에서 얻어졌다. 현재 원발성 담즙 성 간경변 환자의 대부분이 ursodiol (16,17) 치료를 받고 다른 약물도 사용됩니다 (18-20). 원발성 담즙 성 간경변증 환자의 25-30 % 이상이 ursodiol의 높은 효능을 가지고 있으며, 생화학 적 매개 변수의 정상화와 간 조직 형태의 개선을 특징으로한다. ursodiol을 투여받는 환자의 최소 20 %는 4 년 이내에 조직 병리학 적 징후가 나타나지 않으며, 10 년 또는 심지어 몇 년 후에는 조직 병리학 적 징후가 나타나지 않는다. 최근 8 년간 평균 8 주간 ursodiol을 투여받은 원발성 담즙 성 간경변증 환자 262 명을 대상으로 한 1 기와 2 기의 생존율은 일반인과 차이가 없었다.
그러나 원발성 담즙 성 간경변증을 가진 모든 환자가 질병의 초기 단계에서 검출되는 것은 아니므로 치료의 효과가 감소된다 [24]. 예를 들어 위의 연구에서 ursodiol 치료에도 불구하고 세 번째와 네 번째 병기의 환자는 사망률이나 간 이식 위험이있는 일반 인구에 비해 유의하게 증가했다 (최대 2.2). 1987 년에서 1994 년까지 원발성 담즙 성 간경변증 진단을받은 북부 잉글랜드에서 온 770 명의 환자를 포함하는 연구에서 평균 수명이나 간 이식까지의 시간은 단지 9.3 년이었고 [6], 계산 된 수치를 초과하지 않았습니다. 치료를받지 않은 환자들 [25]. 진단 당시 병변이 있거나없는 환자들 사이의 평균 기대 수명에는 차이가 없었다 (이것은 증상이없는 환자들이 예상 수명이 현저히 긴 다른 연구 결과와 일치하지 않는다) [3.28]. 생존율을 감소시키는 요인은 황달, 담즙 관의 비가 역적 손실, 간경변 및 다른자가 면역 질환의 존재였다. 두 가지 연구에서 1 단계 또는 2 단계에서 간경화에 이르는 약물 치료를받지 않은 환자의 질병 진행까지의 평균 시간은 4 년에서 6 년 사이였다 [22,29]. 간경변 환자에서 혈청 빌리루빈 수치는 약 5 년간 5 mg / dL (35.5 μmol / L)에 달했습니다. antimitochondrial 항체의 존재도 titer도 질병의 진행, 환자 생존 및 치료 효능과 관련되지 않았다.
병인학
역학 및 유전 적 요인
원발성 담즙 성 간경변은 북유럽에서 가장 흔합니다. 그 빈도는 각기 다른 지역에서 상당히 다양하며 백만 당 40-400에 이른다 [31-33]. 원발성 담즙 성 간경변은 일반인보다 친모에서 훨씬 흔합니다. 가능한 데이터는 환자의 1-6 %가이 질환으로 고통받는 가족 한 명 이상을 가지고 있음을 나타냅니다. (대부분 이러한 연결은 어머니 - 딸 및 자매 - 자매 쌍에 존재합니다) [34]. 일란성 쌍생아에서 원발성 담즙 성 간경변과의 일치도는 63 %이다 [35]. 동시에 대부분의 다른자가 면역 질환과 달리 원발성 담즙 성 간경화는 주요 조직 적합성 복합체의 어떤 대립 유전자와도 관련이 없습니다 [36]. 또한 비타민 D 수용체 유전자 다형성의 빈도가 증가한 것을 제외하고는 원발성 담즙 성 간경변의 발생 빈도와 관련된 다른 유전 적 요인이 발견되지 않았다 [37,38]. 환자 중 여성 대 남성 비율은 10 : 1입니다. 태아 발달 장애 [39] 그러나 최근의 데이터와 관련되지 경피증 원발성 담즙 성 간경변과 달리 표시 인해 림프 세포 [40]의 X 염색체 염색체 성 높은 주파수에 감염된 여성들 사이에서 유행.
환경 요인
분자 모방은 대부분의 연구자들이 믿는 것처럼 원발성 담즙 성 간경변 환자에서자가 면역 과정을 개발할 수있는 메커니즘이다 [41]. 박테리아, 바이러스 및 화학 물질은 잠재적 인 원인이 될 수 있습니다. 가장 큰 관심으로 인해 원발 쓸 개관 간경화 및 미토콘드리아자가 항원의 지속성 환자에서 요로 감염의 높은 주파수에서 데이터의 가용성, 세균, 특히 대장균에 체인한다. 인간 피루 베이트 탈수소 효소 복합체에 대한 항체는 유사한 대장균 효소 복합체와 반응한다.
우리는 그램 음성 박테리아 인 Novosphingobium aromaticivorans [42]를 연구했다. 이 박테리아는 여러 가지 이유로 우리의 주목을 끌었습니다 : 환경에 널리 퍼져 있습니다. 인간의 lipoylated autoantigens와 매우 흡사 한 4 개의 lipoyl 분자를 가지고있다. 사람들의 약 20 %에서 중합 효소 연쇄 반응을 이용하여 검출 할 수있다. 에스트로겐을 활성 에스트라 디올로 대사 할 수있다. 원발성 담즙 성 간경화 환자에서 N. aromaticivoransrans의 lipoyl 분자에 대한 항체가 항체가 E. coli의 lipoyl 분자보다 약 1000 배 더 높습니다. 이러한 항체는 증상이없는 환자와 질병의 초기 단계의 환자 모두에서 검출 될 수 있습니다. 자가 항원과 몇 가지 구조적 유사성을 갖는 유산균 및 클라미디아를 비롯한 다른 박테리아의 역할도 가정되지만, 이들에 대한 빈도 및 항체가가 대장균 및 아로마 리포 런스에 비해 현저히 낮다. 원발성 담즙 성 간경변이 유방 종양을 유발하는 마우스 바이러스와 유사한 레트로 바이러스 계열의 바이러스를 유발한다고보고되었지만 [43], 이러한 데이터는 확인되지 않았다.
또 다른 가능한 원인은 환경에서 화학 물질에 노출 된 경우입니다. 최근 가장 유사한 화학 물질, 피루 베이트 탈수소 효소 복합체 원발 쓸 개관 간경화 환자의 혈청으로부터 분리 된 항체에 결합하는 것을 도시하고, 이들 물질들은자가 항체 친화도는 미토콘드리아 항원 [45]보다 높다. 이 물질들의 대부분은 살충제와 세제에 포함되어있을뿐만 아니라 자연계에 널리 분포되어있는 할로겐화 탄수화물입니다. 브로 모 헥산 산 에스테르 (bromohexanoate ester)는 소 혈청 알부민과 병용 할 때 항균 백혈구 항체의 항원 양성률이 높고 항균 백혈구 항체와 양적 및 질적 특성이 비슷합니다. 동시에, 18 개월 동안 관찰했을 때, 동물의 간 손상은 발생하지 않았다 [46,47]. 현재, 이러한 화학적 면역이 원발성 담즙 성 간경화의 진행에 중요한지 여부는 확립되지 않았다.
자기 면역 반응
항 미토콘드리아 항체
항체 항원 미토콘드리아 부 E2 복잡한 피루브산 탈수소 효소 복합체 -2- 옥소 분지 쇄 하이드로게나 제 복합체 및 digidrolipoamidny 케 토글 루타 레이트 데 하이드로게나 제 - 결합 단백질 [48]을 포함 -2- 옥소 산 시게나 복합체 패밀리의 일원이다. 이 네 가지자가 항원 간에는 상당한 유사점이 있으며, 또한 모두 산화 적 인산화에 참여하고 리포산을 포함합니다. 대부분의 경우 항체는 E2 pyruvate dehydrogenase complex (MPC-E2)와 반응합니다. 모든 항원은 내부 미토콘드리아 기질에 위치하고 있으며 케 토산의 산화 적 탈 카복실 화를 촉매한다 (그림 2). E2 그룹의 효소는 공통된 구조를 가지고 있습니다. 이들 효소의 주변부는 E1과 E3 성분이 서로 결합하는 역할을하는 반면, 활성 센터가 위치한 C 말단은 아실 트랜스퍼 라제 활성을 수행한다.
일반적으로 MPC-E2는 상호 연결된 약 60 개의 요소로 구성된 거대한 다차원 구조입니다. 그 크기는 리보솜의 크기를 초과하며, 피루브산 대사에 리포산이 필요합니다. 원발성 담즙 성 간경변증은 MAC-E2와 반응하는 T 세포 및 B 세포가 검출되는 유일한 질환입니다. 올리고 펩티드 및 재조합 단백질을 사용하는 몇몇 연구에서, 항 미토콘드리아 항체가 결합하는 주요 에피토프가 리포 일기의 영역에 위치하는 것으로 나타났다. 또한, 미토콘드리아 항체를 검출하는 진단 재조합자가 항원을 사용하는 경우 거의 유일하다 원발성 담즙 성 간경변증의 진단을 할 수 있습니다, 또는 적어도 그 사람이 다음 5~10년에서 원발성 담즙 성 간경변을 개발의 위험이 크게 증가 [(48)이 있음을 나타냅니다 ]. antimitochondrial 항체가 원발성 담즙 성 간경변증에서자가 항체의 주된 형태이지만, 거의 모든 환자는 면역 글로불린 M의 수준이 증가합니다.
담도의 파괴 기전은 여전히 불분명하지만 담도의 병리학 적 변화의 특이성, 문맥 부위의 림프구 침윤의 존재 및 담즙 기관의 상피에있는 II 형 조직 적합성 주요 복합 항원의 존재는 집중적 인자가 면역 과정이 담관의 상피. 담즙 덕트의 파괴가 주로자가 반응 T 림프구에 의해 수행된다는 충분한 증거가있다 [49-51].
항 미토콘드리아 T 림프구
원발성 담즙 성 간경변증에서 간에 침투하는 T- 림프구는 MPC-E2에 특이 적이다 [49.50]. 또한 간 및 국소 림프절에서자가 반응성 CD4 + T- 림프구 전구체의 출현 빈도는 혈류보다 100-150 배 높다 [51]. MPC-E2와 반응하는 CD8 + T 림프구, 자연 살해 세포 및 B 림프구의 함량 또한 혈액과 비교하여 간에서 높습니다. MPC-E2 분자에 대한 상세한 연구 결과에 따르면 163 ~ 176 개의 아미노산이 T 림프구의 에피토프이다. 이 사이트는 lipoyl 요소 영역에 있으며자가 항체가 MPC-E2 분자에 결합되어있는 동일한 장소에 있습니다. 자가 반응 T- 림프구는 수용체 CD4, CD45RO뿐만 아니라 a / b 그룹의 T- 림프구 수용체를 가지고 있으며 HLA-DR53과 상호 작용합니다. 보다 상세한 연구에 따르면 170, 172 및 173 위치의 아미노산 E, D 및 K는자가 면역 T- 림프구가 MPC-E2 분자에 결합하는 데 필요합니다. 아미노산 K (리신)은 리포산에 결합하기 때문에 특히 중요합니다.
Lipoic acid는 쉽게 파괴 될 수있는 disulfide bond를 가지고 있으며 분자 표면에 존재합니다. 하나의 에피토프와 반응하는 말초 혈액 자동 반응성 T 림프구는 질병의 초기 단계의 환자에서만 검출되며, 질병이 진행됨에 따라자가 항원의 수가 증가한다. 클래스 I의 주요 조직 적합성 복합체의 4 량체의 사용은 MAC-E2에 특이적인 CD8 + T- 림프구가 혈액과 비교하여 간에서 10-15 배 더 일반적이라는 것을 보여 주었다. HLA-A * 0201에 대한 에피토프에 대한 철저한 연구는 MPC-E2 아미노산 165-174, 즉자가 항체와 T- 림프구가 결합하는 동일한 부위에 결합하는 것을 보여 주었다. 이러한 데이터는 lipoyl 요소와 lipoic acid를 가장 중요한 결합 부위로 다시 가리킨다.
담관 세포와 세포 사멸
원발성 담즙 성 간경변과 관련된 주요 역설은 미토콘드리아 단백질이 핵을 가진 모든 세포에 존재하는 반면자가 면역 과정은 담관의 상피에만 영향을 미친다는 것입니다. 이와 관련하여, 담관 세포 및 대조군 세포에서의 세포 사멸시 MPC-E2 대사의 차이가 중요합니다. 이러한 차이에 관한 세 가지 최근 결과는 원발성 담즙 성 간경변증을 이해하는 데 특히 중요합니다. 이러한 사실 중 하나는 세포의 상태, 즉 E2 단백질의 라이신 - 리포 일 영역이 세포 사멸 동안 글루타티온에 의해 변형되는지 여부가 MPC-E2에 대한자가 항체의 출현 가능성을 결정한다는 것이다. 그 다음 사실은 상피 세포에서 MPC - E2 대사가 다른 세포의 것과 다르다는 것입니다. 세포 사멸 과정에서 글루타티온은 리신 -Lipoyl 부위에 결합하지 않습니다. 마지막으로, 이질 생체 작용에 의한 MPC-E2의 내부 라이신 -Lipoyl 영역의 특정 변형은 환자의 혈청에서 면역 반응의 출현을 가져 왔으며, 이는 다시 라이신 - 리포 일 영역의 중요성을 강조한다 [47,52-54]. 이 데이터는 담관 세포가자가 면역 과정의 "희생자"가 아니라는 것을 보여줍니다. 반대로, 그들은 스스로 MPC - E2 대사의 특성의 결과로자가 면역 과정을 일으킨다. 담관 세포는자가 면역 과정의 발전을위한 또 다른 메커니즘 일 수있는 polyimmunoglobulin 수용체를 합성한다는 점도 주목해야한다.
항핵 항체
핵 항원에 대한자가 항체는 원발성 담즙 성 간경변 환자의 약 50 %에서 검출되며 항균제가없는 환자에서도 종종 발견됩니다. 대부분의 경우 항체는 핵 주위에 고리를 형성 할뿐만 아니라 nucleopores의 영역에서 GP210과 nucleoporin 62에 대한자가 항체, 핵 단백질 sp100에 의해 형성된 많은 반점을 형성합니다. 이 항체 배열은이 질병에 매우 특이 적이다 [55].
증상 및 합병증의 치료
가려움증
표 1은 원발성 담즙 성 간경변 환자에서 소양증 치료에 사용되는 약물을 제시 한 것이다 [5,56,57].
골다공증
골다공증은 환자의 약 1/3에서 발생합니다 [38,58]. 그러나 가끔 골절을 일으키는 가혹한 형태가 드물게 발견된다 [59.60]. 현재 간 이식을 제외하고는 원발성 담즙 성 간경변증에 골 병변 치료법이 없습니다. Osteopenia는 이식 후 첫 6 개월 동안 악화 될 수 있지만, 뼈의 미네랄 밀도는 12 개월 후에 기준선으로 되돌아와 더 나아집니다. Alendronate는 뼈의 미네랄 밀도를 증가시킬 수 있지만 장기적인 효능의 증거는 없다. 에스트로겐 대체 요법은 폐경기 여성에서 골다공증의 중증도를 감소시킬 수 있습니다 [62].
고지혈증
원발성 담즙 성 간경변 환자에서 혈중 지질이 유의하게 증가 할 수 있으나, 죽상 동맥 경화증으로 인한 사망 위험은 증가하지 않는다. 대부분의 경우 콜레스테롤을 줄이는 약의 사용은 필요하지 않지만 우리의 경험에 따르면 스타틴과 에제티닙은 완전히 안전합니다.
문맥 고혈압
원발성 담즙 성 간경변 환자에서 식도의 확장 된 혈관으로부터의 출혈이 후기 단계에서 발생하는 다른 간 질환 환자와는 달리이 합병증은 종종 황달 또는 간경변 자체가 발발하기 전에 초기 단계에서 발생합니다 [64]. 원위 splenorenal 분로를 교체 할 때, 본 내시경 용 결찰 와서 스텐트 [65]과 지난 transyugulyarnoe 간내 문맥 정맥 션트의 무효 수행. 간 이식없이 출혈 후 수년 동안 살 수있다 [64, 65].
기저 질환의 치료
우르도 데 옥시 콜산
케 노데 옥시 콜린 산의 에피 머인 우르도 데 옥시 콜산 (ursodiol)은 인간 담즙산의 2 %이며, 콜레 티르 활성을 갖는다. Ursodiol은 체중 1kg 당 12-15mg의 용량으로 1 차 담즙 성 간경변증 치료를 위해 식품 의약청 (Food and Drug Administration)에서 승인 한 유일한 약물입니다 (표 2). 이는 혈청 [26,66] 빌리루빈, 알칼리성 포스파타제, 알라닌 아미노기 전이 효소, 아스파라긴산 아미노 전이 효소, 콜레스테롤, 및 IgM의 수준을 감소시킨다. 총 548 명의 환자를 포함하는 세 가지 대조 연구 결과가 합쳐진 연구에 따르면, ursodiol은 4 년 이내에 간 이식이나 사망의 가능성을 현저히 감소시켰다. 우르 소디올은 안전하고 소량의 부작용이 있습니다. 일부 환자에서는 체중 증가, 탈모 및 드물게 설사와 팽만감이 나타납니다. 우르 소디올 (Ursodiol)은 10 년 동안 계속해서 치료 효과가있다 [67]. 그것은 초기 원발성 담즙 성 간경변 [16,29]와 식도 정맥류 [68]의 개발에 간 섬유화의 진행하지만, 질병의 나중 단계에서 효과가 느려집니다.
우르 소디 올 (Ursodiol)은 대부분의 환자에서 질병의 진행 속도를 늦추고 25-30 %의 환자에서 매우 효과적입니다 [21]. ursodiol으로 치료받은 환자의 기대 수명은 20 년 동안 관찰 된 비슷한 연령대의 건강한 사람들의 기대 수명과 유사했다. 그러나이 병은 종종 진행되어 추가 약의 임명이 요구되었습니다.
콜히친과 메토트렉세이트
이 약은 원발성 담즙 성 간경변증의 치료에 오랫동안 사용되지만 역할은 완전히 명확하지 않습니다. 콜히친은 알칼리성 포스파타제, ALT 여러 이중 맹검, 장래의 연구 [72-74]에 따른 혈청 AST 수준을 감소 시키지만, 이는 ursodiol [73]보다 덜 효과적이다. 또 상기 콜히친은 [76] 효과적이지 동안 콜히친은, [73-75] 제에있어서, 상기 두 연구에서 가려움증의 강도, 개선 된 간 조직 소견을 감소시킨다. 최근의 메타 분석에 따르면 콜히친은 심한 합병증, 간경변증의 발생률을 줄이고 간 이식에 소요되는 시간을 증가시킵니다.
원발성 담즙 성 간경변증 (주당 kg 당 0.25 mg)의 치료에 사용되는 소량의 경우, 메토트렉세이트는 항 대사 작용이 아닌 면역 조절이 가능하다. 일부 연구에 따르면 methotrexate는 후자의 효과가없는 환자에서 ursodiol과 병용 할 때 간장의 생화학 적 매개 변수와 조직 학적 그림을 향상시킵니다. methotrexate의 사용은 precirrotic primary biliary cirrhosis를 가진 일부 환자에서 지속적인 관해를 유도했다. 동시에, 다른 연구에서 단일 요법으로뿐만 아니라 ursodiol과 함께 메토트렉세이트를 사용하는 것이 효과적이지 못했다 [79-81]. 또한 2004 년에 발표 된 10 년간의 연구에 따르면 메토트렉세이트와 ursodiol을 투여받는 환자의 생존율은 콜히친과 ursodiol을 복용 한 환자의 생존율과 동일하며 Mayo 모델을 기반으로 한 예측과 일치합니다 [25]. 10 년 치료 후 3 분의 1 환자에서 원발성 담즙 성 경화증의 증상은 적었다. 치료 시작 전 경간 전 단계에 있었던 환자 중 누구도 간경변을 일으켰다 [75]. Methotrexate는 류마티스 성 관절염 환자에서와 마찬가지로 간질 성 폐렴을 유발할 수 있습니다.
기타 약물
Budesonide는 생화학 적 매개 변수를 개선하고 ursodiol과 함께 사용했을 때 형태 학적 변화의 심각성을 줄이지 만 골감소증을 악화시킬 수 있습니다 [82-84]. 프레드니솔론은 효과가없고 골다공증의 발병률을 높입니다 [85]. 바다 엉겅퀴의 활성 성분 인 실리마린은 효과가 없다. 베자 피 브레이트 (고 콜레스테롤 혈증의 치료에 사용, 피 브레이트 계 미분) 개선 생화학 적 검사 결과 [87]와 타목시펜은 알칼리 포스 파타 아제의 수준, 유방암 [88] 수술 후했다 두 여자를 감소시켰다. Sulindak은 ursodiol과 함께 생화학 적 매개 변수를 향상시켰다. 연구 결과에 따르면 chlorambucil [90], penicillamine [91], azathioprine [92], cyclosporine [93], malotylate [94], 탈리도마이드 [95] 및 mycophenolate mofetil [96].
간 이식
간 이식은 담즙 성 간경변증 환자의 삶을 크게 연장 시키며 간 장애 환자에게 유일한 효과적인 치료법이다 [97]. 생존율은 1 년에 92 %, 5 년에 85 %입니다. 대부분의 환자는 수술 후 간 손상의 흔적을 보이지 않지만 항 미토콘드리아 항체가 남아 있습니다. 원발성 담즙 성 경화증은 환자의 15 %에서 3 년 이내에, 30 %에서 10 년 이내에 재발한다 [98].
치료 토론
원발성 담즙 성 간경변증에 대한 최적의 치료법은 아직 결정되지 않았습니다. 각 환자마다 접근 방식은 개별적이어야합니다. 치료는 ursodiol로 시작됩니다. 1 년 동안 ursodiol 치료의 효과가 불충분하면 콜히친이 추가됩니다. ursodiol과 colchicine의 병용 요법이 1 년 동안 치료 효과가 충분하지 않은 경우에는 methotrexate를 추가하십시오. 치료는 간염 생검에 따라 조직 학적 패턴을 개선 할뿐만 아니라 알칼리성 인산 가수 분해 효소의 수준을 표준치를 초과하는 값으로 50 % 이하로 감소시키는 가려움증의 소멸에 효과적이라고 여겨집니다. 메토트렉세이트는 1 년 동안 효과가 없다면 중단됩니다. 알칼리성 인산 가수 분해 효소의 수준이 표준 및 집중 문맥 및 주변 뇌 염증과 비교하여 5 배 이상 증가한 환자의 콜히친 및 메토트렉세이트 투여로 인한 가장 긍정적 인 효과.
향후 연구 방향
원발성 담즙 성 간경변증의 동물 모델이 없다는 것이이 질병의 연구에 장애가됩니다. 인간에 대한 연구는 널리 분포 된 미토콘드리아 항원에 대한 항체가 담도의 상피에만 영향을 미친다는 사실을 설명하기위한 것이다. 연구에 따르면 MPC-E2의 번역 후 변형으로 인해 면역계에 의한이 단백질의 인식이 손상되는 것으로 나타났습니다. 예를 들어, 이러한 미토콘드리아 항원에서 리신 - 리포아데이트 대사를 위반하는 것이자가 면역 반응을 일으키는 가장 중요한 메커니즘 일 수 있습니다. 또한이 반응은 담즙 관의 독특한 생화학 적 특성으로 인해 담즙 관의 상피를 포함하며, 상피 세포에서의 폴리 면역 글로불린 수용체의 존재 및 이들의 세포 사멸 특성을 포함한다.
V.V.에 의해 준비된 초록 Iremashvili는 Kaplan M.M., Gershwin M.E. 원발성 담즙 경변증, New England Journal of Medicine 2005;
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소개 항 정신병 약물의 임상 적 발현을 감소시키는 능력.